【正文】 葉勝龍 尹震宇 張博恒 張水軍 周偉平朱繼業(yè)秘書長:副組長：梁長虹 湯釗猷動態(tài)MRI：指磁共振動態(tài)增強掃描。附錄三：原發(fā)性肝癌的組織學(xué)分級 (治療效益)隨機試驗或單病例隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述隨機試驗或具有巨大效果的觀察性研究非隨機對照隊列/隨訪研究**病例系列，病例對照研究，或歷史對照研究**基于機制的推理這個治療常見的傷害是什么(治療傷害)隨機試驗的系統(tǒng)綜述，巢式病例對照研究的系統(tǒng)綜述，針對你所提臨床問題病人的nof1試驗，具有巨大效果的觀察性研究單個隨機試驗或（特殊地）具有巨大效果的觀察性研究非隨機對照隊列/隨訪研究（上市后監(jiān)測）提供，足夠數(shù)量來排除常見的傷害（對長期傷害需要足夠長的隨訪時間）**病例系列，病例對照研究，或歷史對照研究**基于機制的推理這個治療少見的傷害是什么?(治療傷害)隨機試驗或Nof1試驗的系統(tǒng)綜述隨機試驗或（特殊地）具有巨大效果的觀察性研究這個試驗(早期發(fā)現(xiàn))值得嗎? (篩查)隨機研究的系統(tǒng)綜述隨機試驗非隨機對照隊列/隨訪研究**病例系列，病例對照研究，或歷史對照研究**基于機制的推理*肝癌病人在自然病程中或者治療過程中可能會伴隨肝功能異常，因此應(yīng)及時適當(dāng)?shù)膽?yīng)用保肝藥物，如異甘草酸鎂注射液（甘草酸二銨腸溶膠囊）、復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多磷脂酰膽堿等；抗炎治療藥物如廣譜水解酶抑制劑烏司他丁等；利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。鑒于索拉非尼、TACE治療很少能改變腫瘤大小，故建議采用以腫瘤血管生成和密度改變?yōu)榛A(chǔ)的療效評估標(biāo)準(zhǔn)（mRecist標(biāo)準(zhǔn)）118,119。其他藥物：三氧化二砷治療中晚期原發(fā)性肝癌具有一定的姑息治療作用113（證據(jù)等級3）。最常見的不良反應(yīng)為腹瀉、體重下降、手足綜合征、皮疹、心肌缺血以及高血壓等（證據(jù)等級1），一般發(fā)生在治療開始后的26周內(nèi)，可用于肝功能Child A、B級的病人（證據(jù)等級1）。2.IMRT）、圖像引導(dǎo)放療（Image guided radiation therapy，IGRT）或立體定向放療（Stereotactic body radiationtherapy，SBRT）。肝癌放療野設(shè)計的一個重要原則是充分利用正常肝組織所具有的強大再生能力，在設(shè)計放射野時，尤其是大肝癌，最好能保留一部分正常肝組織不受照射，從而使部分正常肝組織能得到再生。中央型肝癌切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣術(shù)后可以輔助放療99（證據(jù)等級3）。①序貫消融：先行TACE治療，術(shù)后14周內(nèi)加用射頻或微波消融。：一般建議第一次TACE治療后36周時復(fù)查CT和/或MRI、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時不做TACE治療。5. TACE術(shù)后常見不良反應(yīng)：栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。TACE治療最常用的栓塞劑就是碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒，還有藥物洗脫微球。：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級ChildPughA或B級，ECOG評分02；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人；（3）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；（4）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動脈門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；（7）肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。4.消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。(2)PEI的優(yōu)點是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成損傷的情況下。因此，十分強調(diào)治療前精確的影像學(xué)檢查。位于肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，經(jīng)皮穿刺消融風(fēng)險較大，或者影像學(xué)引導(dǎo)困難的肝癌，可考慮經(jīng)開腹消融和經(jīng)腹腔鏡消融的方法。近年來廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機會。但仍需多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。亦有大會報道，國內(nèi)多中心隨機平行對照研究結(jié)果表明，中藥槐耳顆粒對肝癌根治性切除術(shù)后的病人有一定的預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移作用。術(shù)前治療：對于不可切除肝癌，肝動脈結(jié)扎插管、TACE、外放射等治療可能導(dǎo)致腫瘤降期從而使部分病人獲得手術(shù)切除的機會，降期后切除的肝癌病人可能獲得較好的長期生存效果49。對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法56。為了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法：（1）術(shù)前TACE可使部分病人的腫瘤縮小后再切除49,50；（2）經(jīng)門靜脈栓塞（Portalvein thrombosis，PVE）或門靜脈結(jié)扎（Portalvein ligation，PVL）主瘤所在半肝，使余肝代償性增大后再切除51。（2）術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后2個月行超聲、CT、MRI（必須有其中兩項）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前AFP一般認(rèn)為ChildPugh A級、ICG15＜20%30%是實施手術(shù)切除的必要條件；余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上（肝硬化病人），或30%以上（無肝硬化病人）也是實施手術(shù)切除的必要條件。依據(jù)中國的具體國情及實踐積累，推薦下述肝癌的分期方案，包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期，具體分期方案參見附錄五。有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個月進行一次超聲及AFP檢測，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，動態(tài)增強MRI、動態(tài)增強CT、超聲造影及普美顯動態(tài)增強MRI四項檢查中至少有兩項顯示有動脈期病灶明顯強化、門脈或延遲期強化下降的“快進快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，則上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。3．肝癌病理診斷報告：由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、典型病理照片及病理診斷名稱等部分組成。MVI；M1（低危組）：≤51.為此，應(yīng)采用“7點”基線取材法（圖肝癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細胞學(xué)檢查診斷為肝癌。肝穿刺活檢：具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢24。肝癌在DSA的主要表現(xiàn)是腫瘤血管和腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。同時，借助CT的三維肝體積和腫瘤體積測量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評價，臨床應(yīng)用廣泛。超聲檢查（Ultrasonography,一、概述原發(fā)性肝癌是目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康1，2。2.CT增強掃描動脈期（主要在動脈晚期），肝癌呈不均勻明顯強化，偶可呈均勻明顯強化，尤其是≤，門脈期和/或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強化明顯減弱或降低，這種“快進快出”的增強方式是肝癌診斷的特點10,11。（2）發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（SPECTCT）:為了避免腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植，在選擇穿刺路徑需要經(jīng)過正常的肝組織，避免直接穿刺肝臟表面的結(jié)節(jié)。其它常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括αL巖藻苷酶、異常凝血酶原等。12~24鑒于多結(jié)節(jié)性肝癌具有單中心和多中心兩種起源方式，在不能除外由肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的衛(wèi)星結(jié)節(jié)的情況下，單個腫瘤最大直徑≤3cm的肝癌，應(yīng)全部取材檢查。評分系統(tǒng)和中國慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級和分期標(biāo)準(zhǔn)2931。③免疫組化檢查：常用的肝細胞性標(biāo)志物有Hep ParGPCCDArg1和GS等；常用的膽管細胞標(biāo)志物有CKCK19和MUC1等?！狝FP在缺乏敏感的影像學(xué)方法情況下曾用于肝癌的臨床診斷，如果AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，則高度提示肝癌。（一）肝切除術(shù)：肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。此外，對于術(shù)中探查不適宜切除的肝癌，可考慮術(shù)中肝動脈結(jié)扎（已少用，有時用于肝癌破裂出血時的手術(shù)止血）和(或)肝動脈、門靜脈插管化療、或術(shù)中其他的局部治療措施等。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點48（證據(jù)等級2），但其長期療效仍需要與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進行前瞻性的多中心的隨機對照研究。ALPPS應(yīng)用可在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，但同時也存在高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，應(yīng)謹(jǐn)慎、合理地選擇手術(shù)對象。合并腔靜脈或右心房癌栓時手術(shù)風(fēng)險較大，應(yīng)慎重選擇。此外，對于伴有門靜脈癌栓病人術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合肝動脈化療栓塞，也可延長病人生存63。國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)7上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)7華西標(biāo)準(zhǔn)73和三亞共識74等。肝癌肝移植采用mTOR抑制劑的免疫抑制方案亦可能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率76,77（證據(jù)等級2），但尚需多中心隨機臨床研究的進一步證實。CT及MRI引導(dǎo)技術(shù)還可應(yīng)用于肺、腎上腺、骨等轉(zhuǎn)移灶的消融等。對于直徑≤3cm肝癌病人，RFA的無瘤生存率略遜于手術(shù)切除43,78（證據(jù)等級1）。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。(3)通常認(rèn)為，如果病人能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣，應(yīng)首選手術(shù)切除。(2)根據(jù)肝動脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：①肝動脈灌注化療：經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類等。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒