【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 膜外鎮(zhèn)痛病人硬膜外麻醉后忘記拔除麻醉導(dǎo)管并帶回病房；（3）術(shù)前或術(shù)后訪視病人不夠認(rèn)真并引起病人不滿；（4）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無(wú)不良后果的其它情形。手術(shù)室缺陷重度缺陷（1）手術(shù)室因交接班不嚴(yán)而誤用未消毒物品；（2）手術(shù)室接送患者過(guò)程中發(fā)生墜車、墜床或?qū)⒉∪怂湾e(cuò)手術(shù)間并造成嚴(yán)重不良后果；（3）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。中度缺陷（1）體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對(duì)清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間30分鐘以上；（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品、設(shè)備準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進(jìn)行；（3）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。輕度缺陷（1）手術(shù)患者因提問(wèn)固定、擺放及保護(hù)不全，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡；（2）因熱水袋或電極等設(shè)備使用不當(dāng)造成患者輕度灼傷；（3）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無(wú)不良后果的其它情形。病歷書(shū)寫(xiě)缺陷重度缺陷（丙級(jí)病歷）（1）主訴、現(xiàn)病史，體格檢查有重要遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療，搶救；（2）手術(shù)患者無(wú)麻醉同意書(shū)簽字記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄；（3）殘廢手術(shù)，首次開(kāi)展的重大手術(shù)，無(wú)患者家屬簽字同意的手術(shù)未報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)者；（4）主要疾病漏診；（5）由于醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不足，造成病歷內(nèi)容嚴(yán)重缺陷，影像診療方案的準(zhǔn)確性；（6）缺主要項(xiàng)目（如入院記錄、病情記錄、檢查報(bào)告等）造成病歷不完整；（7）病歷質(zhì)控評(píng)分＜75分；（8）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。中度缺陷（乙級(jí)病歷）（1）住院48小時(shí)內(nèi)或手術(shù)前無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；（2）?？苹颊卟v無(wú)?？魄闆r記錄，缺必要的?？苹蛑卮髾z查，體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征；（3）缺特殊治療／檢查記錄；（4）首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)和診療計(jì)劃；（5）轉(zhuǎn)科患者無(wú)轉(zhuǎn)科記錄；（6）搶救病歷缺搶救記錄，或無(wú)指征書(shū)寫(xiě)搶救記錄；（7）會(huì)診單或主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單有缺失；（8）死亡病歷無(wú)死亡搶救記錄，或死亡病例討論記錄等；（9）首次缺項(xiàng)超過(guò)3項(xiàng)（自然缺項(xiàng)除外）；（10）擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；（11）病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄；（12）中醫(yī)理法方藥不一致，無(wú)充分依據(jù)一方到底；（13）中醫(yī)診斷不完善，缺主要中醫(yī)診斷；（14）病歷內(nèi)容不真實(shí)／粘貼造成病歷內(nèi)容原則性錯(cuò)誤；（15）危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄，或病危／病重患者缺病危／病重通知單；（16）首次主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房未對(duì)診療方案提出具體意見(jiàn)，該確診的未確診，該補(bǔ)充或修正診斷的未體現(xiàn)；危急重、疑難病歷，上級(jí)醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)作用；（17）缺手術(shù)安全檢查表；（18）手術(shù)記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成或術(shù)后三天病情記錄不及時(shí)；（19）缺特殊檢查／治療知情同意書(shū)或手術(shù)知情同意書(shū)，或死亡患者缺尸體解剖同意書(shū)，或知情同意書(shū)缺患方／醫(yī)方的有效簽名；（20）在病歷中模仿他人簽字或代簽名；（21）診療措施（包括檢查、用藥、治療）不合理；（22）病歷質(zhì)控評(píng)分7589分；（23）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其他情形。輕度缺陷（單項(xiàng)扣罰）（1）首頁(yè)、楣欄及相關(guān)表格填寫(xiě)不全；（2）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤；（3）粘貼導(dǎo)致病情記錄不合理；（4）調(diào)整中醫(yī)治法、方藥未記錄相應(yīng)依據(jù)；（5）西醫(yī)診斷依據(jù)不簡(jiǎn)練，隨意粘貼入院情況，或中醫(yī)診斷依據(jù)缺四診摘要；（6）重要檢查不記錄指征或不抄錄結(jié)果；（7）重要內(nèi)容（如較為復(fù)雜的手術(shù)的手術(shù)記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等）過(guò)于簡(jiǎn)單，未能充分反映真實(shí)情況；（8）重要病情變化，處理及效果不及時(shí)記錄；（9）住院30天以上無(wú)階段小結(jié)，缺交接班記錄；（10）中醫(yī)診斷不完善，缺一般診斷；（11）缺醫(yī)囑時(shí)間或醫(yī)生簽名；（12）缺麻醉術(shù)前／術(shù)后訪視記錄；（13）打印不清；（14）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無(wú)不良后果的其他情形。醫(yī)技工作缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)放射科重度缺陷（1）因錯(cuò)照患者部位，而導(dǎo)致診斷治療錯(cuò)誤；（2）因?qū)C(jī)械設(shè)備管理，使用不當(dāng)，造成主要部件損壞，嚴(yán)重影響工作者；（3）不按操作流程致各種造影失?。ɡX、心、肝、腎等），嚴(yán)重影響診療或引發(fā)不良后果；（4）X光片有主要征象顯示而未作出診斷，導(dǎo)致延誤診斷；（5）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其他情形。中度缺陷（1）錯(cuò)照患者部位，錯(cuò)排或漏排X光號(hào)碼，損壞或遺失照片，需重新檢查；（2）X光片歸檔錯(cuò)誤，致使在保存期內(nèi)無(wú)法查找或丟失X光片或原始資料；（3）因技術(shù)原因或違規(guī)操作致使重要特殊檢查失敗；（4）診斷報(bào)告寫(xiě)錯(cuò)姓名、部位，已發(fā)出；（5）X光機(jī)有明顯 顯示而未作出診斷，未造成不良后果；（6）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其他情形。輕度缺陷（1）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告者（疑難病例除外）；（2）未按操作規(guī)程操作，造成膠片報(bào)廢；（3）各種特殊檢查的預(yù)約超過(guò)規(guī)定時(shí)間，延誤診治者（機(jī)械故障或其他客觀原因造成的除外）；（4）因操作技術(shù)原因造成顯影不清影響診斷；（5）錯(cuò)照患者或部位，錯(cuò)排X光號(hào)碼，損壞或遺失照片，需要重新檢查，未造成不良影響；（6）X光片歸檔錯(cuò)誤，致使無(wú)法查找或丟失X光片或原始資料，未造成不良影響；（7）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無(wú)不良后果的其他情形。檢驗(yàn)科重度缺陷（1）非客觀原因，所查項(xiàng)目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，及時(shí)性以致延誤診斷，治療；（2）因工作疏忽，錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)或遺失結(jié)果，影響診斷及治療；（3）因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失骨髓、腎盂導(dǎo)尿、腦脊液等特殊標(biāo)本；（4）貴重儀器因使用中違反操作常規(guī)，保管不夠，導(dǎo)致部件損壞，延誤了結(jié)果報(bào)告時(shí)間而影響了診斷及治療?；蛟斐舍t(yī)院較大經(jīng)濟(jì)損失；（5）急診檢驗(yàn)無(wú)故未按時(shí)報(bào)告，影響診療；（6）綠色通道檢查和危急值報(bào)告不及時(shí)以致延誤診療；（7）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其他情形。中度缺陷（1）因人為因素丟失或損壞一般標(biāo)本導(dǎo)致不能堅(jiān)持；（2）標(biāo)本張冠李戴且已處理不能復(fù)查；（3）檢查項(xiàng)目與申請(qǐng)項(xiàng)目不符合，報(bào)告結(jié)果錯(cuò)誤；（4）使用質(zhì)量不及格的試劑或容器不干凈，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確；（5）非客觀原因所查項(xiàng)目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性但未造成明顯不良后果；（6）因工作粗疏、錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結(jié)果，未造成明顯不良后果；（7）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其他情形；輕度缺陷（1）普通檢驗(yàn)無(wú)故未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告；（2）檢驗(yàn)單填寫(xiě)不規(guī)范；（3）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無(wú)不良后果的其他情形。輸血科（血庫(kù)）缺陷重度缺陷（1）血交叉試驗(yàn)錯(cuò)誤或發(fā)錯(cuò)血型報(bào)告；（2）發(fā)錯(cuò)血；（3）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。中度缺陷（1）收到危重、搶救患者的輸血申請(qǐng)單后無(wú)故未及時(shí)配血供血而影響搶救；（2）因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液過(guò)期報(bào)廢造成血液浪費(fèi)每年達(dá)2%以上；（3）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作 一定影響的其他情形。輕度缺陷（1）因人為因素?fù)p失血標(biāo)本需重新抽血；（2）因責(zé)任心不強(qiáng)，輸血科（血庫(kù)）人員損壞包裝造成血液消費(fèi)大于2單位血液制品；（3）血樣（袋）上標(biāo)簽填寫(xiě)錯(cuò)誤（姓名、血型）或貼錯(cuò)標(biāo)簽，已發(fā)出但未使用；（4）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響無(wú)不良后果的其它情形。病理科重度缺陷（1）因標(biāo)本編號(hào)錯(cuò)亂、組織污染、損壞而影響診斷；（2）主要病理診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致臨床診斷延誤；（3）快速冰凍切片提前一天通知后，因準(zhǔn)備不周，不能及時(shí)提供診斷依據(jù)，影響診斷治療；（4）由于違規(guī)操作造成嚴(yán)重不良后果；（5）病理報(bào)告報(bào)錯(cuò)病理部位，誤導(dǎo)診斷與治療；（6）手術(shù)標(biāo)本丟失或干腐，以下診療；（7）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。中度缺陷（1）疑難病例診斷不明而不組織會(huì)診；（2）病理標(biāo)本編號(hào)錯(cuò)誤或錯(cuò)寫(xiě)姓名，并已發(fā)出報(bào)告，造成后果；（3）收到體液標(biāo)本未及時(shí)固定處理，致細(xì)胞破壞，影響診斷；（4）標(biāo)本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對(duì)尸體外形未很好整理；（5）其它違反常規(guī)操作延期報(bào)告的，未致明顯不良后果；（6）切片或染色不良造成無(wú)法診斷；（7）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。輕度缺陷（1）非疑難病例未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告，或疑難病例未及時(shí)告知主管醫(yī)生；（2）病理報(bào)告不詳細(xì)，分析、描述、診斷欠規(guī)范，影響診斷；（3）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無(wú)不良后果的其它情形。藥劑科重度缺陷（1）急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療；（2）毒、麻、精神 因管理不善、丟失或發(fā)錯(cuò)并已用于患；（3）投、發(fā)錯(cuò)藥（包括品種、劑量、劑型、過(guò)期）已用于患者，造成嚴(yán)重不良后果；（4）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。中度缺陷（1）毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或賬物不符；（2）處方出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤時(shí)，把關(guān)不嚴(yán)已發(fā)出藥品，造成中度不良影響；（3）非不可抗力因素造成臨床供藥不及時(shí)而 診斷治療造成不良后果；（4）投、發(fā)錯(cuò)藥（包括品種、劑型、劑量）并已用于患者，造成不良后果；（5）擅自改動(dòng)制劑產(chǎn)品處方；（6）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。輕度缺陷（1）膏、粉、片劑藥物制作不符合相關(guān)工藝標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的要求，或藥物發(fā)霉變質(zhì)；（2）因工作不慎，配錯(cuò)處方、發(fā)錯(cuò)藥品，患者雖已服用但對(duì)患者不造成影響或?qū)颊哂休p微影響而無(wú)不良后果；（3）因管理不當(dāng)，發(fā)出過(guò)期藥品，造成輕度不良影響；（4）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無(wú)不良后果的其他情形。核醫(yī)學(xué)科重度缺陷（1）錯(cuò)發(fā)報(bào)告結(jié)果或報(bào)告結(jié)果與描述不符，致使延誤診療；（2）因不按操作常規(guī)或工作粗疏，造成放射污染短期內(nèi)難以清除；（3）錯(cuò)查、漏查項(xiàng)目及部位，致延誤診療、造成不良影響；（4）因工作不慎，造成儀器主要部位損壞；（5）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。中度缺陷（1）錯(cuò)報(bào)檢查結(jié)果，姓名，科級(jí)或報(bào)告單填寫(xiě)錯(cuò)誤，已發(fā)出；（2）丟失標(biāo)本圖像、報(bào)告或原始資料；（3）用錯(cuò)儀器、配錯(cuò)藥液、算錯(cuò)藥量而需要再次檢查；（4）對(duì)需檢查的患者，發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針；（5）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形；輕度缺陷（1）無(wú)故延誤患者的診療時(shí)間；（2）因設(shè)備保養(yǎng)不當(dāng)而造成停診；（3）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無(wú)不良后果的其它情形。功能檢查診斷科（心功能、電生物、內(nèi)窺鏡、B超等）重度缺陷（1）錯(cuò)發(fā)（包括如功能檢查作為主要診斷依據(jù)時(shí)，因不按規(guī)范操作，導(dǎo)致重大典型病例漏診、誤診）、丟失報(bào)告影響診斷、治療或搶救；（2）因不按規(guī)范操作，損壞主要儀器部位者，延誤患者的診斷，造成嚴(yán)重不良后果；（3）重大典型病例診斷與手術(shù)證實(shí)不一致（排除該項(xiàng)檢查局限性所致），且有重大出入或遺漏；（4）對(duì)患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。中度缺陷（1）因工作粗疏、致導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)記或部位錯(cuò)誤，已發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告；（2）檢查錯(cuò)位、錯(cuò)項(xiàng)、遺漏檢查部位，已發(fā)出報(bào)告；（3）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出檢查報(bào)告，影響患者診斷；（4）當(dāng)以功能檢查作為主要診斷依據(jù)時(shí)、因不按規(guī)范操作，導(dǎo)致典型病例漏診、誤診、已發(fā)出報(bào)告；（5）因不按規(guī)范操作導(dǎo)致儀器主要部位受損、影響儀器正常使用，造成不良影響；（6）未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出檢查報(bào)告，影響患者診療；（7）構(gòu)成明顯的安全隱患，對(duì)患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。輕度缺陷（1）因違反操作常規(guī)，造成局限的醫(yī)療資源浪費(fèi)，但未造成或不良后果；（2）非儀器故障原因造成保管不善，丟失和損壞原始資料；（3）因不按規(guī)范操作損壞儀器部位，未造成不良影響；（4）檢查錯(cuò)位、錯(cuò)項(xiàng)、遺漏檢查部位，錯(cuò)發(fā)、丟失報(bào)告，未造成不良影響；（5）對(duì)患者或醫(yī)療工作有輕微影響無(wú)不良后果的其它情形。疼痛理療科重度缺陷（1）針刺治療中違章操作導(dǎo)致氣胸，造成嚴(yán)重后果；（2）有明確禁忌癥的病人進(jìn)行錯(cuò)誤治療；（3）因保管、使用檢修不當(dāng)，導(dǎo)致貴重儀器主要部件損壞而不能使用，造成嚴(yán)重后果；中度缺陷（1）治療時(shí)錯(cuò)臵電極、部位或漏電，造成后果；（2）未遵醫(yī)囑而擴(kuò)大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過(guò) 2cm 2 以上或 6 個(gè)生物劑量，造成后果；（3）因查對(duì)不嚴(yán)，用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、電極極性錯(cuò)誤，造成后果；（4）針灸完后忘記取針帶回病房或家中，造成后果。輕度缺陷針灸遺漏、配錯(cuò)穴位，無(wú)后果者。九、其他未列出的專業(yè)和科室比照以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)療缺陷管理機(jī)構(gòu)示圖院級(jí)： 醫(yī)療缺陷管理小組↓職能部門(mén)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)↓科級(jí): 大科／大專科↓ ?？?↓ 科室醫(yī)療缺陷管理小組組成組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 秘 書(shū)： 40第二篇：醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)與管理辦法洪江市第一中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)與管理辦法醫(yī)療糾紛大多因醫(yī)療缺陷引起。因此加強(qiáng)醫(yī)療缺陷的管理就顯得尤為重要。根據(jù)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本標(biāo)準(zhǔn)與管理辦法。一、醫(yī)療缺陷的概念和分類（一）醫(yī)療缺陷主要是指醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)及管理過(guò)程中的不完善而形成的質(zhì)量不足或服務(wù)不滿意。（二）醫(yī)療缺陷的分類：根據(jù)判定角度不同可分為自查缺陷、投訴缺陷和鑒定缺陷。自查缺陷是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)認(rèn)定的未引起醫(yī)療糾紛的缺陷。投訴缺陷是指患方對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意而向醫(yī)院投訴并反映情況，形成醫(yī)療糾紛，醫(yī)院根據(jù)患方投訴核查確認(rèn)的缺陷。鑒定缺陷是指由《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的鑒定部門(mén)按照規(guī)定的程序、標(biāo)準(zhǔn)及構(gòu)成要件認(rèn)定的醫(yī)療缺陷。醫(yī)療事故指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者死亡或人身?yè)p害的事故。（三）醫(yī)療缺陷的分度：自查缺陷、投訴缺陷根據(jù)缺陷程度的不同可分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鑒定缺陷分為一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故、三級(jí)醫(yī)療事故、四級(jí)醫(yī)療事故。