【文章內容簡介】 膜外鎮(zhèn)痛病人硬膜外麻醉后忘記拔除麻醉導管并帶回病房；（3）術前或術后訪視病人不夠認真并引起病人不滿；（4）對患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。手術室缺陷重度缺陷（1）手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品；（2）手術室接送患者過程中發(fā)生墜車、墜床或將病人送錯手術間并造成嚴重不良后果；（3）對患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構成重大安全隱患的其它情形。中度缺陷（1）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上；（2）手術室主要手術器械、藥品、設備準備不全，影響手術進行；（3）構成明顯的安全隱患，對患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。輕度缺陷（1）手術患者因提問固定、擺放及保護不全，使皮膚壓傷或出現水泡；（2）因熱水袋或電極等設備使用不當造成患者輕度灼傷；（3）對患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。病歷書寫缺陷重度缺陷（丙級病歷）（1）主訴、現病史，體格檢查有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療，搶救；（2）手術患者無麻醉同意書簽字記錄、麻醉記錄、手術記錄；（3）殘廢手術，首次開展的重大手術，無患者家屬簽字同意的手術未報告醫(yī)院領導批準者；（4）主要疾病漏診；（5）由于醫(yī)護人員責任心不足，造成病歷內容嚴重缺陷，影像診療方案的準確性；（6）缺主要項目（如入院記錄、病情記錄、檢查報告等）造成病歷不完整；（7）病歷質控評分＜75分；（8）對患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構成重大安全隱患的其它情形。中度缺陷（乙級病歷）（1）住院48小時內或手術前無上級醫(yī)師查房意見；（2）?？苹颊卟v無?？魄闆r記錄，缺必要的專科或重大檢查，體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征；（3）缺特殊治療／檢查記錄；（4）首次病程記錄無診斷依據和診療計劃；（5）轉科患者無轉科記錄；（6）搶救病歷缺搶救記錄，或無指征書寫搶救記錄；（7）會診單或主要診斷相關的輔助檢查報告單有缺失；（8）死亡病歷無死亡搶救記錄，或死亡病例討論記錄等；（9）首次缺項超過3項（自然缺項除外）；（10）擇期手術缺術前小結；（11）病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄；（12）中醫(yī)理法方藥不一致，無充分依據一方到底；（13）中醫(yī)診斷不完善，缺主要中醫(yī)診斷；（14）病歷內容不真實／粘貼造成病歷內容原則性錯誤；（15）危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄，或病危／病重患者缺病危／病重通知單；（16）首次主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房未對診療方案提出具體意見，該確診的未確診，該補充或修正診斷的未體現；危急重、疑難病歷，上級醫(yī)師查房記錄未體現上級醫(yī)師的指導作用；（17）缺手術安全檢查表；（18）手術記錄未在24小時內完成或術后三天病情記錄不及時；（19）缺特殊檢查／治療知情同意書或手術知情同意書，或死亡患者缺尸體解剖同意書，或知情同意書缺患方／醫(yī)方的有效簽名；（20）在病歷中模仿他人簽字或代簽名；（21）診療措施（包括檢查、用藥、治療）不合理；（22）病歷質控評分7589分；（23）構成明顯的安全隱患，對患者或醫(yī)療工作有一定影響的其他情形。輕度缺陷（單項扣罰）（1）首頁、楣欄及相關表格填寫不全；（2）醫(yī)學術語不當或有明顯文字錯誤；（3）粘貼導致病情記錄不合理；（4）調整中醫(yī)治法、方藥未記錄相應依據；（5）西醫(yī)診斷依據不簡練，隨意粘貼入院情況，或中醫(yī)診斷依據缺四診摘要；（6）重要檢查不記錄指征或不抄錄結果；（7）重要內容（如較為復雜的手術的手術記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等）過于簡單，未能充分反映真實情況；（8）重要病情變化，處理及效果不及時記錄；（9）住院30天以上無階段小結，缺交接班記錄；（10）中醫(yī)診斷不完善，缺一般診斷；（11）缺醫(yī)囑時間或醫(yī)生簽名；（12）缺麻醉術前／術后訪視記錄；（13）打印不清；（14）對患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其他情形。醫(yī)技工作缺陷界定標準放射科重度缺陷（1）因錯照患者部位，而導致診斷治療錯誤；（2）因對機械設備管理，使用不當，造成主要部件損壞，嚴重影響工作者；（3）不按操作流程致各種造影失?。ɡX、心、肝、腎等），嚴重影響診療或引發(fā)不良后果；（4）X光片有主要征象顯示而未作出診斷，導致延誤診斷；（5）對患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構成重大安全隱患的其他情形。中度缺陷（1）錯照患者部位，錯排或漏排X光號碼，損壞或遺失照片，需重新檢查；（2）X光片歸檔錯誤，致使在保存期內無法查找或丟失X光片或原始資料；（3）因技術原因或違規(guī)操作致使重要特殊檢查失??；（4）診斷報告寫錯姓名、部位，已發(fā)出；（5）X光機有明顯 顯示而未作出診斷，未造成不良后果；（6）構成明顯的安全隱患，對患者或醫(yī)療工作有一定影響的其他情形。輕度缺陷（1）未按規(guī)定時間發(fā)出報告者（疑難病例除外）；（2）未按操作規(guī)程操作，造成膠片報廢；（3）各種特殊檢查的預約超過規(guī)定時間，延誤診治者（機械故障或其他客觀原因造成的除外）；（4）因操作技術原因造成顯影不清影響診斷；（5）錯照患者或部位，錯排X光號碼，損壞或遺失照片，需要重新檢查，未造成不良影響；（6）X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料，未造成不良影響；（7）對患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其他情形。檢驗科重度缺陷（1）非客觀原因，所查項目不按規(guī)程處理，影響結果的準確性，及時性以致延誤診斷，治療；（2）因工作疏忽，錯發(fā)、漏發(fā)或遺失結果，影響診斷及治療；（3）因不負責任損壞或丟失骨髓、腎盂導尿、腦脊液等特殊標本；（4）貴重儀器因使用中違反操作常規(guī)，保管不夠，導致部件損壞，延誤了結果報告時間而影響了診斷及治療?；蛟斐舍t(yī)院較大經濟損失；（5）急診檢驗無故未按時報告，影響診療；（6）綠色通道檢查和危急值報告不及時以致延誤診療；（7）對患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構成重大安全隱患的其他情形。中度缺陷（1）因人為因素丟失或損壞一般標本導致不能堅持；（2）標本張冠李戴且已處理不能復查；（3）檢查項目與申請項目不符合，報告結果錯誤；（4）使用質量不及格的試劑或容器不干凈，影響檢查結果的準確；（5）非客觀原因所查項目不按規(guī)程處理，影響結果的準確性、及時性但未造成明顯不良后果；（6）因工作粗疏、錯發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結果，未造成明顯不良后果；（7）構成明顯的安全隱患，對患者或醫(yī)療工作有一定影響的其他情形；輕度缺陷（1）普通檢驗無故未按規(guī)定時間發(fā)出報告；（2）檢驗單填寫不規(guī)范；（3）對患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其他情形。輸血科（血庫）缺陷重度缺陷（1）血交叉試驗錯誤或發(fā)錯血型報告；（2）發(fā)錯血；（3）對患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構成重大安全隱患的其它情形。中度缺陷（1）收到危重、搶救患者的輸血申請單后無故未及時配血供血而影響搶救；（2）因責任心不強致使血液過期報廢造成血液浪費每年達2%以上；（3）構成明顯的安全隱患，對患者或醫(yī)療工作 一定影響的其他情形。輕度缺陷（1）因人為因素損失血標本需重新抽血；（2）因責任心不強，輸血科（血庫）人員損壞包裝造成血液消費大于2單位血液制品；（3）血樣（袋）上標簽填寫錯誤（姓名、血型）或貼錯標簽，已發(fā)出但未使用；（4）對患者或醫(yī)療工作有輕微影響無不良后果的其它情形。病理科重度缺陷（1）因標本編號錯亂、組織污染、損壞而影響診斷；（2）主要病理診斷錯誤導致臨床診斷延誤；（3）快速冰凍切片提前一天通知后，因準備不周，不能及時提供診斷依據，影響診斷治療；（4）由于違規(guī)操作造成嚴重不良后果；（5）病理報告報錯病理部位，誤導診斷與治療；（6）手術標本丟失或干腐，以下診療；（7）對患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構成重大安全隱患的其它情形。中度缺陷（1）疑難病例診斷不明而不組織會診；（2）病理標本編號錯誤或錯寫姓名，并已發(fā)出報告，造成后果；（3）收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷；（4）標本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對尸體外形未很好整理；（5）其它違反常規(guī)操作延期報告的，未致明顯不良后果；（6）切片或染色不良造成無法診斷；（7）構成明顯的安全隱患，對患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。輕度缺陷（1）非疑難病例未在規(guī)定時間內發(fā)出報告，或疑難病例未及時告知主管醫(yī)生；（2）病理報告不詳細，分析、描述、診斷欠規(guī)范，影響診斷；（3）對患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。藥劑科重度缺陷（1）急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療；（2）毒、麻、精神 因管理不善、丟失或發(fā)錯并已用于患；（3）投、發(fā)錯藥（包括品種、劑量、劑型、過期）已用于患者，造成嚴重不良后果；（4）對患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構成重大安全隱患的其它情形。中度缺陷（1）毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或賬物不符；（2）處方出現原則性錯誤時，把關不嚴已發(fā)出藥品，造成中度不良影響；（3）非不可抗力因素造成臨床供藥不及時而 診斷治療造成不良后果；（4）投、發(fā)錯藥（包括品種、劑型、劑量）并已用于患者，造成不良后果；（5）擅自改動制劑產品處方；（6）構成明顯的安全隱患，對患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。輕度缺陷（1）膏、粉、片劑藥物制作不符合相關工藝標準操作規(guī)程的要求，或藥物發(fā)霉變質；（2）因工作不慎，配錯處方、發(fā)錯藥品，患者雖已服用但對患者不造成影響或對患者有輕微影響而無不良后果；（3）因管理不當，發(fā)出過期藥品，造成輕度不良影響；（4）對患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其他情形。核醫(yī)學科重度缺陷（1）錯發(fā)報告結果或報告結果與描述不符，致使延誤診療；（2）因不按操作常規(guī)或工作粗疏，造成放射污染短期內難以清除；（3）錯查、漏查項目及部位，致延誤診療、造成不良影響；（4）因工作不慎，造成儀器主要部位損壞；（5）對患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構成重大安全隱患的其它情形。中度缺陷（1）錯報檢查結果，姓名，科級或報告單填寫錯誤，已發(fā)出；（2）丟失標本圖像、報告或原始資料；（3）用錯儀器、配錯藥液、算錯藥量而需要再次檢查；（4）對需檢查的患者，發(fā)錯藥、打錯針；（5）構成明顯的安全隱患，對患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形；輕度缺陷（1）無故延誤患者的診療時間；（2）因設備保養(yǎng)不當而造成停診；（3）對患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。功能檢查診斷科（心功能、電生物、內窺鏡、B超等）重度缺陷（1）錯發(fā)（包括如功能檢查作為主要診斷依據時，因不按規(guī)范操作，導致重大典型病例漏診、誤診）、丟失報告影響診斷、治療或搶救；（2）因不按規(guī)范操作，損壞主要儀器部位者，延誤患者的診斷，造成嚴重不良后果；（3）重大典型病例診斷與手術證實不一致（排除該項檢查局限性所致），且有重大出入或遺漏；（4）對患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構成重大安全隱患的其它情形。中度缺陷（1）因工作粗疏、致導聯(lián)、標記或部位錯誤，已發(fā)出錯誤報告；（2）檢查錯位、錯項、遺漏檢查部位，已發(fā)出報告；（3）未按規(guī)定時間發(fā)出檢查報告，影響患者診斷；（4）當以功能檢查作為主要診斷依據時、因不按規(guī)范操作，導致典型病例漏診、誤診、已發(fā)出報告；（5）因不按規(guī)范操作導致儀器主要部位受損、影響儀器正常使用，造成不良影響；（6）未按規(guī)定時間發(fā)出檢查報告，影響患者診療；（7）構成明顯的安全隱患，對患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。輕度缺陷（1）因違反操作常規(guī)，造成局限的醫(yī)療資源浪費，但未造成或不良后果；（2）非儀器故障原因造成保管不善，丟失和損壞原始資料；（3）因不按規(guī)范操作損壞儀器部位，未造成不良影響；（4）檢查錯位、錯項、遺漏檢查部位，錯發(fā)、丟失報告，未造成不良影響；（5）對患者或醫(yī)療工作有輕微影響無不良后果的其它情形。疼痛理療科重度缺陷（1）針刺治療中違章操作導致氣胸，造成嚴重后果；（2）有明確禁忌癥的病人進行錯誤治療；（3）因保管、使用檢修不當，導致貴重儀器主要部件損壞而不能使用，造成嚴重后果；中度缺陷（1）治療時錯臵電極、部位或漏電，造成后果；（2）未遵醫(yī)囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過 2cm 2 以上或 6 個生物劑量，造成后果；（3）因查對不嚴，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，造成后果；（4）針灸完后忘記取針帶回病房或家中，造成后果。輕度缺陷針灸遺漏、配錯穴位，無后果者。九、其他未列出的專業(yè)和科室比照以上標準執(zhí)行。醫(yī)療缺陷管理機構示圖院級： 醫(yī)療缺陷管理小組↓職能部門、醫(yī)療質量監(jiān)控委員會↓科級: 大科／大?？啤?專科 ↓ 科室醫(yī)療缺陷管理小組組成組 長： 副組長： 成 員： 秘 書： 40第二篇：醫(yī)療缺陷標準與管理辦法洪江市第一中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)療缺陷標準與管理辦法醫(yī)療糾紛大多因醫(yī)療缺陷引起。因此加強醫(yī)療缺陷的管理就顯得尤為重要。根據國家醫(yī)療質量管理標準及有關文件精神，結合我院實際情況，特制定本標準與管理辦法。一、醫(yī)療缺陷的概念和分類（一）醫(yī)療缺陷主要是指醫(yī)療、護理、服務及管理過程中的不完善而形成的質量不足或服務不滿意。（二）醫(yī)療缺陷的分類：根據判定角度不同可分為自查缺陷、投訴缺陷和鑒定缺陷。自查缺陷是指醫(yī)療機構進行內部質量評價時認定的未引起醫(yī)療糾紛的缺陷。投訴缺陷是指患方對醫(yī)療服務不滿意而向醫(yī)院投訴并反映情況，形成醫(yī)療糾紛，醫(yī)院根據患方投訴核查確認的缺陷。鑒定缺陷是指由《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的鑒定部門按照規(guī)定的程序、標準及構成要件認定的醫(yī)療缺陷。醫(yī)療事故指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者死亡或人身損害的事故。（三）醫(yī)療缺陷的分度：自查缺陷、投訴缺陷根據缺陷程度的不同可分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鑒定缺陷分為一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故、三級醫(yī)療事故、四級醫(yī)療事故。