【正文】 住院病人各類手術(shù)均應(yīng)進行術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論并做好記錄，手術(shù)中不得隨意更改術(shù)前討論和上級醫(yī)師決定的手術(shù)方案。會診結(jié)束后，根據(jù)會診醫(yī)師的意見，完成相關(guān)的診療措施。第二十五條 會診制度院內(nèi)急診會診應(yīng)在接到電話通知后10分鐘內(nèi)到達邀請科室。5．若出現(xiàn)丙級病歷，除按有關(guān)規(guī)定扣科室質(zhì)量分外，對責(zé)任醫(yī)務(wù)人員全院通報批評，醫(yī)務(wù)人員一年內(nèi)出現(xiàn)2次丙級病歷者，予以暫停診療權(quán)3個月。住院記錄、首次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師親筆書寫。凡不遵守和執(zhí)行醫(yī)療操作常規(guī)，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會確認(rèn)為違反診療常規(guī)者，視其情節(jié)輕重，予以扣發(fā)績效獎金13個月。危及患者安全或造成患者損害的按相關(guān)規(guī)定對責(zé)任人進行處理。凡違反上述規(guī)定按醫(yī)療質(zhì)量考核扣分，造成嚴(yán)重醫(yī)療缺陷者按有關(guān)規(guī)定處理，并扣發(fā)罰科室負(fù)責(zé)人管理津貼13個月。每周二次主治醫(yī)師查房。三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度是保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療水平和質(zhì)量的核心，應(yīng)予嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。原因不明的猝死、意外、危重病人的搶救以及群死、群傷必須要有分管院長或者高年資醫(yī)師人員在場，并負(fù)責(zé)制定搶救方案和實施搶救。醫(yī)療質(zhì)量管理小組，定期或不定期對各科值班情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)有脫崗等違反上述規(guī)定情況，除按規(guī)定扣除科室考核分外，對脫崗者，視其情節(jié)輕重給予扣發(fā)16個月的績效獎金。值班醫(yī)師必須在規(guī)定的時間內(nèi)交接班，副班醫(yī)師必須待值班醫(yī)師接班后方能離開崗位。留察病人的負(fù)責(zé)醫(yī)師，每日必須巡查病人2次以上，并作好記錄，視病人的病情變化修改醫(yī)囑，急診留察室只執(zhí)行當(dāng)日的有關(guān)醫(yī)囑。違反上述規(guī)定給予責(zé)任醫(yī)師全院通報批評，并扣科室質(zhì)量分，1年內(nèi)被2次通報批評的給予暫停處方權(quán)1個月，造成醫(yī)療后果或社會影響的按有關(guān)規(guī)定處理。嚴(yán)禁開大處方，切實做到合理用藥。第十七條 處方制度。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任本人直系親屬患者的手術(shù)主刀或助手。應(yīng)對重點部門、部位提供定期消毒、清洗、更換部件，對空氣過濾裝臵、通風(fēng)裝臵、設(shè)備定期檢查、更換。各級各類醫(yī)人員應(yīng)加強院感的自我防護意識，對“艾滋病”等疾病患者不得歧視，但必須同時做好個人及交叉感染的防護。醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真及時書寫門診、急診病歷，對不書寫門診、急診病歷者（患者拒絕購買門診病歷，并在門診登記本中注明、簽字除外），一經(jīng)查實，每次扣當(dāng)事人50元。醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕診治和收治病人。醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真對待每一位患者，堅持首診負(fù)責(zé)制的原則，及時認(rèn)真地診治病員。醫(yī)務(wù)人員不得跨專業(yè)出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī) 學(xué)證明。第十二條 規(guī)范出具醫(yī)療證明，嚴(yán)禁弄虛作假。若因此造成醫(yī)院感染或重大醫(yī)療缺陷的，對所在科室負(fù)責(zé)人予以扣發(fā)3個月管理津貼，對當(dāng)事人予以待崗或停診療權(quán)612月或解聘處理。第十一條 醫(yī)療器械及醫(yī)用消耗材料使用的管理。違反上述規(guī)定而造成的后果由所在部門負(fù)責(zé)。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員在知情的情況下使用病人的非真實姓名，為病人進行醫(yī)療活動。凡索取病人財物或通過其它形式收受回扣、提成的，按實際金額10倍扣發(fā)當(dāng)月績效獎金，并全院通報批評。各級醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁在醫(yī)療服務(wù)過程中利用職務(wù)之便，收受患者財物或索取其它不正當(dāng)利益。在上班時間不得做與工作無關(guān)的事，不得進行任何形式的娛樂活動（如打牌、下棋、玩電腦游戲等），若違反規(guī)定，一經(jīng)查實，給予責(zé)任人通報批評，并扣發(fā)參與人員 100200元績效獎金。為加強科室管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，各科人員離開本區(qū)必須向科室負(fù)責(zé)人報告；若請（休）假需獲得科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后辦理相關(guān)手續(xù)。不遲到、不早退，曠工按相關(guān)人事制度處理。嚴(yán)禁在病房及診療活動中吸煙，嚴(yán)禁在診療活動中使用手機，嚴(yán)禁在診療活動中與旁人談?wù)撆c診療無關(guān)的話題，嚴(yán)禁酒后上班。若解決有困難，應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)院有關(guān)職能部門解決。若操作失敗，主動對病人說“對不起”，必要時請有經(jīng)驗的醫(yī)生護士操作。主管醫(yī)生應(yīng)主動向病人及家屬作自我介紹，并及時對病情進行處臵。以人為本，主動關(guān)心病人。若在一年內(nèi)發(fā)生第二次違規(guī)行為，除按上述規(guī)定處理外，同時給予到門診相關(guān)服務(wù)崗位上學(xué)習(xí)一周的處理。接待病人和家屬時做到態(tài)度和藹、語言親切得體。十五、其他未列出的專業(yè)和科室比照以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2中度缺陷、錯項，遺漏檢查部位，造成后果；，影響病人診治，造成后果。十二、藥劑科 1重度缺陷； ，致病人使用后有嚴(yán)重后果；、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)，造成嚴(yán)重后果； ，造成藥品發(fā)霉、變質(zhì)、過期、失效，超過國家規(guī)定的比例；、發(fā)錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人，造成嚴(yán)重后果。3輕度缺陷，檢驗單填寫不規(guī)范； ，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。2中度缺陷、錯排或漏排X光號碼，損壞或遺失照片，造成后果； X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料； 、部位，造成后果。七、輸血科（檢驗科）缺陷 1重度缺陷，造成嚴(yán)重后果； ，造成嚴(yán)重后果。3輕度缺陷； 洞去腐和制洞時造成Ⅰ0—Ⅱ0齲齒意外穿髓者； 應(yīng)用失活劑后未向患者文字交待復(fù)診時間，造成延誤復(fù)診者； 修復(fù)中因模型或修復(fù)體丟失而致病人再次復(fù)診者； 因操作不慎，在治療過程中使患者誤服修復(fù)體，但未引起嚴(yán)重后果者； 拔牙時遺留殘根未加記錄，或錯戴假牙者； 需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者。五、手術(shù)缺陷 1重度缺陷，影響患者的生理功能； ，造成嚴(yán)重后果；，未及時報告上級醫(yī)生或會診討論而未得到妥善處理造成不良后果；，需改變手術(shù)方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，造成嚴(yán)重后果。3輕度缺陷；、體腔內(nèi)留臵引流條（管）未適時取出者； （包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執(zhí)行，未造成不良后果。2 中度缺陷 非疑難病例超過一周診斷不明，并未上報上級醫(yī)師； 主要疾病缺乏主要的診斷依據(jù)； 病理標(biāo)本丟失，影響診斷治療者。2 中度缺陷 出院診斷錯誤； 由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫首次病程； 首次病程記錄缺診斷依據(jù)和鑒別診斷； 病危、病重病人缺主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄； 病?；颊?，病情變化未按要求隨時記錄。處理結(jié)果上報院長。：院級機構(gòu)不定期討論，職能科室隨時討論，每次都必須詳細(xì)登記在“醫(yī)療缺陷登記薄”。（4）對于未納入的某些醫(yī)療缺陷，則另行討論認(rèn)定。中度缺陷各科室報告醫(yī)務(wù)部、護理部。由于醫(yī)療事故爭議需要由市、省級醫(yī)學(xué)會鑒定的醫(yī)療缺陷，由鑒定部門按照《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、程序及構(gòu)成要件進行醫(yī)療事故鑒定。由科室、醫(yī)院職能部門根據(jù)《醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)》，進行定期和不定期檢查，對醫(yī)療活動中存在的醫(yī)療缺陷進行判定甄別，及時總結(jié)反饋、通報檢查結(jié)果，有關(guān)科室負(fù)責(zé)人及缺陷病例的責(zé)任人應(yīng)立即組織力量，積極采取得力措施，針對存在問題制定整改措施，進行質(zhì)量改進。重度缺陷：指嚴(yán)重影響療程或造成的損傷長期不愈，甚至造成殘疾、死亡等不良后果的缺陷。（三）醫(yī)療缺陷的分度：自查缺陷、投訴缺陷根據(jù)缺陷程度的不同可分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。自查缺陷是指醫(yī)療機構(gòu)進行內(nèi)部質(zhì)量評價時認(rèn)定的未引起醫(yī)療糾紛的缺陷。因此加強醫(yī)療缺陷的管理就顯得尤為重要。疼痛理療科重度缺陷（1）針刺治療中違章操作導(dǎo)致氣胸，造成嚴(yán)重后果；（2）有明確禁忌癥的病人進行錯誤治療；（3）因保管、使用檢修不當(dāng)，導(dǎo)致貴重儀器主要部件損壞而不能使用，造成嚴(yán)重后果；中度缺陷（1）治療時錯臵電極、部位或漏電，造成后果；（2）未遵醫(yī)囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過 2cm 2 以上或 6 個生物劑量，造成后果；（3）因查對不嚴(yán)，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，造成后果；（4）針灸完后忘記取針帶回病房或家中，造成后果。中度缺陷（1）錯報檢查結(jié)果，姓名，科級或報告單填寫錯誤，已發(fā)出；（2）丟失標(biāo)本圖像、報告或原始資料；（3）用錯儀器、配錯藥液、算錯藥量而需要再次檢查；（4）對需檢查的患者，發(fā)錯藥、打錯針；（5）構(gòu)成明顯的安全隱患，對患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形；輕度缺陷（1）無故延誤患者的診療時間；（2）因設(shè)備保養(yǎng)不當(dāng)而造成停診；（3）對患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。藥劑科重度缺陷（1）急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療；（2）毒、麻、精神 因管理不善、丟失或發(fā)錯并已用于患；（3）投、發(fā)錯藥（包括品種、劑量、劑型、過期）已用于患者，造成嚴(yán)重不良后果；（4）對患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。輕度缺陷（1）因人為因素?fù)p失血標(biāo)本需重新抽血；（2）因責(zé)任心不強，輸血科（血庫）人員損壞包裝造成血液消費大于2單位血液制品；（3）血樣（袋）上標(biāo)簽填寫錯誤（姓名、血型）或貼錯標(biāo)簽，已發(fā)出但未使用；（4）對患者或醫(yī)療工作有輕微影響無不良后果的其它情形?；蛟斐舍t(yī)院較大經(jīng)濟損失；（5）急診檢驗無故未按時報告，影響診療；（6）綠色通道檢查和危急值報告不及時以致延誤診療；（7）對患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其他情形。醫(yī)技工作缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)放射科重度缺陷（1）因錯照患者部位，而導(dǎo)致診斷治療錯誤；（2）因?qū)C械設(shè)備管理，使用不當(dāng)，造成主要部件損壞，嚴(yán)重影響工作者；（3）不按操作流程致各種造影失?。ɡX、心、肝、腎等），嚴(yán)重影響診療或引發(fā)不良后果；（4）X光片有主要征象顯示而未作出診斷，導(dǎo)致延誤診斷；（5）對患者或醫(yī)療工作造成重大影響，構(gòu)成重大安全隱患的其他情形。輕度缺陷（1）手術(shù)患者因提問固定、擺放及保護不全，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡；（2）因熱水袋或電極等設(shè)備使用不當(dāng)造成患者輕度灼傷；（3）對患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。中度缺陷（1）麻醉不全又不積極完善而嚴(yán)重影響手術(shù)進行；（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進行，致穿破硬脊膜；（3）氣管插管未按常規(guī)進行，在不存在困難插管情況下致患者牙齒脫落及咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷；（4）椎管內(nèi)麻醉違反常規(guī)導(dǎo)致平面過高和呼吸抑制，但未造成不良后果；（5）麻醉單填寫不認(rèn)真，出現(xiàn)明顯的錯誤，導(dǎo)致對術(shù)中麻醉問題分析困難，或重要項目缺陷而影響病歷質(zhì)量；（6）構(gòu)成明顯的安全隱患，對患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。護理缺陷重度缺陷（1）擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴(yán)重后果；（2）輸錯血（血型、病人）；（3）護理不當(dāng)發(fā)生的三度壓瘡；（4）病人自殺或嚴(yán)重的意外事件，當(dāng)班護士因失職未能及時發(fā)現(xiàn)或采取積極措施；（5）無詢問過敏史、直接為病人使用未經(jīng)皮試藥物致過敏性休克，經(jīng)搶救無生命危險；（6）錯用、漏用化療藥、脫水藥、降壓藥、胰島素等，造成直接影響和不良后果；（7）由于以下原因違反操作規(guī)程、造成病人皮膚、組織損傷、1%＜體表面積＜2%；①使用各種儀器不當(dāng)；②藥物濃度錯誤；③錯用外用藥；④未按規(guī)范使用熱水袋；⑤使用化療藥、脫水藥、降壓藥、胰島素等，未按護理常規(guī)致藥物外滲，引起局部壞死；（8）病情發(fā)生重要變化，未及時發(fā)現(xiàn)和處理，護理監(jiān)控失誤，延誤病人診治；（9）遺失手術(shù)病理標(biāo)本，延誤診斷治療；（10）供應(yīng)室錯發(fā)未經(jīng)滅菌的物品；（11）接錯管道，未及時發(fā)現(xiàn)，加重病情造成不良后果；（12）護理不當(dāng)發(fā)生墜床、窒息、昏倒而造成不良后果；（13）因交接班不認(rèn)真而延誤診治，護理工作，造成不良后果；（14）對患者或醫(yī)療工作造成重大影響、構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。醫(yī)院感染控制及傳染病疫情報告缺陷重度缺陷（1）因消毒隔離措施不當(dāng)造成患者住院期間（非潛伏期）或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生法定傳染病院內(nèi)感染及食物中毒；（2）一月內(nèi)發(fā)生清潔手術(shù)切口感染，感染率≥%；（3）一周內(nèi)發(fā)生≥3例同種同源醫(yī)院感染爆發(fā)（含法定院內(nèi)傳染病感染及食物中毒）；（4）因違反醫(yī)療操作常規(guī)輸血，輸液導(dǎo)致艾滋病、乙肝、丙肝、和梅毒等血源性感染；（5）門診病人或住院病人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病或按甲類傳染病管理的三種乙類傳染病不報告；（6）發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件不報告。輕度缺陷（1）搶救病例無上級醫(yī)師指導(dǎo)；（2）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善；（3）搶救藥物設(shè)備準(zhǔn)備不當(dāng)，但未直接影響搶救效果；（4）對患者或醫(yī)療工作有輕微影響而無不良后果的其它情形。中度缺陷（1）因違反診療常規(guī)和操作規(guī)程，用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，造成患者中度損害；（2）非重癥患者明確診斷后未及時采取相應(yīng)治療措施；（3）因常規(guī)藥品或設(shè)備不到位而延長療程；（4）構(gòu)成明顯的安全隱患，對患者或醫(yī)療工作有一定影響的其它情形。醫(yī)療護理缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)診斷缺陷重度缺陷（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導(dǎo)致延誤治療；（2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診而延誤診斷治療；（3）因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器；（4）未及時實施關(guān)鍵性檢查措施而延誤診斷；（5）對患者或醫(yī)療工作造成重大影響、構(gòu)成重大安全隱患的其它情形。十一、因醫(yī)療技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定程度進行處理，患方以不正當(dāng)手段過度維權(quán)，聚眾滋事，擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，公安部門報告和報警的同時，組織力量維護醫(yī)療秩序，保護醫(yī)院設(shè)施。七、如患者已經(jīng)死亡，必要時應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復(fù)。待患者生命危險解除后，應(yīng)組織進一步會診討論、研究詳細(xì)補救處理對策、補救對策應(yīng)防止發(fā)生患者的進一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果?；颊邠p害較輕、不致造成嚴(yán)重后果時，立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會診，必要時組織院內(nèi)專家會診，妥善處理（由科主任或主治崗位醫(yī)師或現(xiàn)場高年資醫(yī)師主持）并根據(jù)當(dāng)時具體情況采取適宜應(yīng)急補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術(shù)損害后果，保護患者生命健康。一次二級預(yù)警（醫(yī)療事故除外）：按三級醫(yī)療事故處理。二、二級風(fēng)險預(yù)警項目因發(fā)生一級風(fēng)險預(yù)警引起患方投訴；一年內(nèi)累計發(fā)生普通一級預(yù)警五次或五次以上，或嚴(yán)重一級預(yù)警兩次或兩次以上； 三、三級風(fēng)險預(yù)警項目一年內(nèi)發(fā)生兩次或兩次以上二級預(yù)警；由于責(zé)任者的過失，造成醫(yī)療事故或所導(dǎo)致的醫(yī)療不良事件給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過5萬元人民幣（含欠費及補償金）；出現(xiàn)醫(yī)療不良事件釀成醫(yī)療糾紛，雖