【文章內(nèi)容簡介】 o)的組織學特征(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂．不推薦再行手術切除。 如果具有預后不良的組織學特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦行結腸切除術加區(qū)域淋巴結清掃。 直徑超過2．5 cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結腸切除加區(qū)域淋巴結清掃。,第三十一頁，共七十六頁。,結腸癌的外科(w224。ikē)治療規(guī)范,3．T24 N 02M0結腸癌的手術治療 首選的手術方式是相應結腸切除加區(qū)域淋巴結清掃。區(qū)域淋巴結清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結。 對具有遺傳性非息肉病性結直腸癌家族史．或有明顯的結腸癌家族史，或同時多原發(fā)結腸癌的患者(hu224。nzhě)建議行更廣泛的結腸切除術。 腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。 結腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無法得到病理學診斷，如患者可耐受手術．建議行手術探查。 對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結腸癌，推薦行I期切除吻合，或I期腫瘤切除近端造El遠端閉合，或造瘺術后Ⅱ期切除，或支架植入術后Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術，建議給予姑息性治療。,第三十二頁，共七十六頁。,結腸癌的外科(w224。ikē)治療規(guī)范,4．肝轉移外科(w224。ikē)治療的原則： 參見結直腸癌肝轉移治療規(guī)范。,第三十三頁，共七十六頁。,結腸癌的外科治療(zh236。li225。o)規(guī)范,5．肺轉移外科治療的原則： (1)原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。 (2)有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉移瘤的切除。 (3)完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位．肺切除后必須能維持足夠功能。 (4)某些患者可考慮分次切除。 (5)無論肺轉移瘤能否切除，均應當考慮化療(術前化療和／或術后輔助化療)。 (6)不可手術切除的病灶，可以消融處理(如能完全消融病灶)。 (7)必要時，手術聯(lián)合消融處理。 (8)肺外可切除轉移病灶，可同期或分期處理。 (9)肺外有不可切除病灶不建議(ji224。ny236。)行肺轉移病灶切除。 (10)推薦多學科討論后的綜合治療。,第三十四頁，共七十六頁。,直腸癌的外科(w224。ikē)治療,直腸癌手術的腹腔探查處理原則同結腸癌。 1． T1N0M0直腸癌局部切除 早期T1N0M0直腸癌的治療處理原則同早期結腸癌，如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求： (1)腫瘤(zhǒngli)大小3 mm； (3)活動，不固定； (4)距肛緣8 cm以內(nèi)； (5)僅適用于T1腫瘤； (6)內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定； (7)無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經(jīng)浸潤(PNI)； (8)高一中分化： (9)治療前影像學檢查無淋巴結腫大的證據(jù)。,第三十五頁，共七十六頁。,直腸癌的外科(w224。ikē)治療,2． T24 N 02M0直腸癌的手術治療：必須行根治性手術治療 中上段直腸癌推薦行低位前切除術：低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術或慎重選擇保肛手術。 中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠側系膜整塊切除，盡量(jǐnli224。ng)保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應加后續(xù)治療。腸壁遠切緣距離腫瘤≥2 cm，直腸系膜遠切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜。 在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能,第三十六頁，共七十六頁。,直腸癌的外科(w224。ikē)治療,T24 N 02M0直腸癌治療原則： (1)切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2 cm。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠切緣距腫瘤1～2 cm者，建議術中冰凍病理檢查證實切緣陰性。 (2)切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。 (3)盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。 (4)新輔助(術前)放化療后推薦間隔6～12周進行手術。 (5)腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。 (6)合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術的患者，建議剖腹探查。 (7)對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行I期切除吻合，或Hartmann手術，或造瘺術后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。I期切除吻合前推薦行術中腸道灌洗。如估計吻合口瘺的風險較高．建議行Hartmann手術或I期切除吻合及預防性腸造口。 (8)如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來處理腸梗阻以及(yǐj237。)支持治療。 (9)術中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標記。,第三十七頁，共七十六頁。,直腸癌的外科(w224。ikē)治療,3．直腸癌的肝、肺轉移(zhuǎny237。) 直腸癌的肝、肺轉移灶的治療原則同結腸癌。,第三十八頁，共七十六頁。,四、內(nèi)科(n232。ikē)治療,結直腸癌的新輔助(fǔzh249。)治療,結直腸癌輔助(fǔzh249。)治療,(五)最佳支持治療,(四)其他治療,(三)復發(fā)／轉移性結直腸癌化療,(六)臨床試驗,最佳支持治療,其他治療,復發(fā)／轉移性結直腸癌化療,臨床試驗,第三十九頁，共七十六頁。,內(nèi)科(n232。ikē)藥物治療的總原則,必須明確治療目的，新輔助治療／輔助治療或者姑息治療 必須要及時評價療效和不良反應，并根據(jù)具體情況進行藥物及劑量調(diào)整 重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛／營養(yǎng)(y237。ngyǎng)／精神心理等,第四十頁，共七十六頁。,結直腸癌的新輔助(fǔzh249。)治療,目的：提高手術切除率，提高保肛率，延長(y225。nch225。ng)患者無病生存期 推薦：新輔助放化療僅適用于距肛門12 cm的直腸癌 除結腸癌肝轉移外，不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療,第四十一頁，共七十六頁。,新輔助(fǔzh249。)放化療,1．直腸癌的新輔助放化療 直腸癌術前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。 T12N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術，不推薦新輔助治療 T3 和／或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療。 T4或局部晚期(wǎnqī)不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，多學科討論是否可行手術。 新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5一Fu，或者5FU／LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時限23個月。放療方案請參見放射治療原則。,第四十二頁，共七十六頁。,新輔助(fǔzh249。)放化療,2．結直腸癌肝和(或)肺轉移(zhuǎny237。)新輔助化療。 結直腸癌患者合并肝轉移和(或)肺轉移，可切除或者潛在可切除。推薦術前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗(推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者)，或聯(lián)合貝伐珠單抗。 化療方案推薦FOLFOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)，或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)，或者CapeOx(卡培他濱+奧沙利鉑)，或者FOLFOXIRI。建議治療時限2～3個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術。,第四十三頁，共七十六頁。,結直腸癌輔助(fǔzh249。)治療,應根據(jù)患者(hu224。nzhě)原發(fā)部位、病理分期、分子指標及術后恢復狀況來決定。 推薦術后8周內(nèi)開始，化療時限應當不超過6個月。,第四十四頁，共七十六頁。,輔助(fǔzh249。)治療,1．I期(T12N0M0)或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。 2．Ⅱ期結直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結直腸癌患者，應當確認有無以下高危因素：組織學分化差(HI或Ⅳ級)、T血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻／腸穿