【正文】 確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)腫瘤組織Ras基因及其他相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。 fǎnɡ),結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。n)的醫(yī)院推薦配備造口治療師(專科護(hù)士),向患者充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護(hù)理知識(shí)，讓患者接受患病的事實(shí)，并對(duì)即將發(fā)生(fāshēng)的事情有全面的了解。 后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。 fā)病灶包括： 廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯 髂外血管受累 腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵 侵犯第2骶骨水平及以上,第六十五頁，共七十六頁。,第六十一頁，共七十六頁。 結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。ngb249。 (3)如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。)最大徑大于4 cm： (3)腫瘤占腸周大于1／3者： (4)低分化腺癌； (5)神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓： (6)切緣陽性或腫瘤距切緣3 mm,第五十二頁，共七十六頁。y236。 jiā)支持治療,最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程。 3． 三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參加開展的臨床試驗(yàn)?；煼桨竿扑]選用5FU／LV、卡培他濱、5FU／LV／奧沙利鉑或CapeOx方案。推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗(推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者)，或聯(lián)合貝伐珠單抗。)治療,目的：提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長(zhǎng)(y225。 (8)如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來處理腸梗阻以及(yǐj237。ikē)治療,2． T24 N 02M0直腸癌的手術(shù)治療：必須行根治性手術(shù)治療 中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)：低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。 (4)某些患者可考慮分次切除。 對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族史．或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的患者(hu224。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。ng)和要求： 患者基本信息及送檢信息 大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤(rùn)深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長(zhǎng)度 腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級(jí)) 腫瘤浸潤(rùn)深度(T分期) 檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)；以及淋巴結(jié)外腫瘤種植 近端切緣和遠(yuǎn)端切緣的狀況 建議報(bào)告系膜／環(huán)周切緣的狀況(腫瘤距切緣1 mm以內(nèi)報(bào)切緣陽性) 新輔助放療和(或)化療療效評(píng)估 脈管侵犯情況建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤(rùn) 神經(jīng)侵犯 錯(cuò)配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達(dá)情況 確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)K—ras、Nras、BRAF基因狀態(tài),病理報(bào)告(b224。,病理(b236。nglǐ)類型,2．進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型 (1)隆起型。 推薦取材組織塊體積：不大于2x1．5x0．3 cm。i)要求,2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本： 建議送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進(jìn)行標(biāo)本固定。og224。 淋巴瘤：好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。 t242。n) 確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)腫瘤組織Ras基因及其他相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。 疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。,內(nèi)鏡檢查(jiǎnch225。 腹部視診和觸診： 檢查有無腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊。,實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。 指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。對(duì)可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。,B型超聲,提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期； 發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤； 評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)； 闡明鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu) 明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系： 可判斷腫瘤位置,CT檢查,第九頁，共七十六頁。)術(shù),如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)： 1．經(jīng)過各種(ɡ232。常見癥狀有腹痛和腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。 痔：痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。y237。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。og224。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。,第二十六頁，共七十六頁。li225。,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。 (9)肺外有不可切除病灶不建議(ji224。,直腸癌的外科(w224。ikē)治療,3．直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。 T12N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療 T3 和／或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。,結(jié)直腸癌輔助(fǔzh249?；煼桨竿扑]選用5FU／CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX (奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)或CapeOx方案。)5Fu／亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。加強(qiáng)溝通隨訪。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。 有腫瘤和(或)殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。,放射治療規(guī)范(guīf224。li225。n)所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學(xué)科協(xié)作治療。,治療(zh236。 必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除。nz233。,術(shù)后第一天開放造口．要注意觀察造口的血運(yùn)情況。 胸腹／盆CT或MRI每年1次。如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高．建議行Hartmann手術(shù)或I期切除吻合及預(yù)防性腸造口。,第七十四頁，共七十六頁。nɡ ji224。o)原則,可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療 術(shù)后考慮(kǎolǜ)行輔助化療,第六十九頁，共七十六頁。 中心型：建議行APR以保證達(dá)到切除。 fā)病灶得到根治切除的可能性。 根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍(f224。,第五十八頁，共七十六頁。局部晚期不可手術(shù)直腸癌推薦常規(guī)分割照射。,放射治療規(guī)范(guīf224。 5．IV期直腸癌：對(duì)于可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療177。,臨床試驗(yàn),臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給患者(hu224。,其他(q237。,第四十五頁，共七十六頁。)治療,1．I期(T12N0M0)或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。,第四十二頁，共七十六頁。)治療,(五)最佳支持治療,(四)其他治療,(三)復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,(六)臨床試驗(yàn),最佳支持治療,其他治療,復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,臨床試驗(yàn),第三十九頁，共七十六頁。 (5)腫瘤侵犯周圍組織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合臟器切除。ikē)治療,直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。 直徑超過2．5 cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤(zhǒngli 陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1 mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞,病理報(bào)告(b224。ng)類型,病理(b236。c233。 腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。i)要求,1．活檢標(biāo)本： 核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。,第十四頁，共七十六頁。n) 直腸息肉,結(jié)腸癌主要與以下(yǐxi224。,不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。ng)檢查 B型超聲 CT檢查 MRI檢查,經(jīng)直腸(zh237。 y236。,疾病(j237。n)下列癥狀