【文章內容簡介】 ?腫瘤學指標和預后 ： ?淋巴結檢查數量： NS ?切緣陽性率： NS ?3yDFS: NS ?3yOS: NS 二、直腸癌的外科治療 （一）直腸癌的術前評價 ?推薦 MRI或經直腸腔內超聲 ? 提供結腫瘤的臨床分期 ? 明確與周圍臟器的關系 ? 評價腫瘤對各種治療的反應 （二）直腸癌的外科治療 ?早期直腸癌（ T1N0M0）的局部切除 ?經肛門切除必須滿足如下要求： （ 1）侵犯腸周徑＜ 30％； （ 2）腫瘤大?。?3cm； （ 3）切緣陰性（距離腫瘤＞ 3mm）； （ 4）活動，不固定； （ 5）距肛緣 8cm以內； （ 6）僅適用于 T1腫瘤； （ 7）內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定； （ 8）無血管淋巴管浸潤（ LVI）或神經浸潤； （ 9）高 中分化； （ 10）治療前影像學檢查無淋巴結轉移的證據 經肛門內鏡顯微手術 （ Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM） ?應用特殊的器械經肛門切除直腸腫瘤的手術方式 ?可應用于早期直腸癌的外科治療 局部切除后標本的固定與切緣標示 局部進展期直腸癌的外科治療 ?推薦行術前放療或放化療 ?必須爭取根治性手術切除 ?在根治腫瘤的前提下，盡可能保持肛門括約肌功能、排尿和性功能 外科治療原則 （ 1）遵循全直腸系膜切除原則： ?直視下銳性分離骶前間隙 ?遠切緣至少距腫瘤遠端 2cm ?直腸系膜切緣至少距腫瘤遠端 5cm ?中下段直腸癌行全系膜切除 TME A B （ 2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織 ?腸旁淋巴結：必須切除 ?側方淋巴結：不常規(guī)清掃 ?第三站淋巴結：尚無定論 （ 3）盡可能保留盆腔自主神經 ?下腹神經 ?骨盆內臟神經 （ 4）新輔助（術前）放化療后推薦間隔4～ 8周進行手術 [短程放療后 12周手術] （ 5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除 （ 6）合并腸梗阻的直腸腫瘤，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術的患者，建議剖腹探查 （ 7）對于已經引起腸梗阻的可切除直腸癌，可根據病人情況采取如下治療策略： ? Ⅰ 期切除吻合 ? Hartmann手術 ? 造瘺術后 Ⅱ 期切除 ? 支架植入解除梗阻后 II期切除 ? （ 8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術，推薦給予 姑息性治療 關于低位、超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經驗 保肛手術 ? 如何在低位直腸癌中合理的選擇保留肛門的手術適應癥，選擇最佳的再建術式是一個值得探討的問題。低位直腸癌保肛手術一直是一個很熱門的醫(yī)學課題，也是一個很有爭議的問題，但同時它也是為患者造福的很人性化的一門醫(yī)療技術。 ? 國內很多醫(yī)院結、直腸外科都已經在開展低位直腸癌保肛手術。醫(yī)學發(fā)展至今，隨著對直腸的局部解剖，直腸癌病理類型特性、腫瘤浸潤，淋巴轉移觃律的認識，以及吻合器、閉合器的應用，越來越多的低位直腸癌患者可行保肛手術。 ? 我們通過多年的臨床實踐，認為在低位、甚至超低位直腸癌中選擇部分病例實施保肛手術是可行的。手術成功的關鍵在于對 手術適應癥的嚴格把握，術式的合理選擇，主刀醫(yī)生的與業(yè)技術，以及整個圍手術期的個性化綜合干預 。 目前的現(xiàn)狀 對于腹膜反折以下的低位直腸癌（癌灶距肛緣小于等于 7CM）術式的選擇才涉及到保肛的問題。絕大部分患者丌能夠接受改道手術，許多超低位直腸癌（癌灶距肛緣小于等于 5CM）患者仍期待保肛治療。患者的心情可以理解。但從根治角度來說，能否保肛需要從一個綜合的情況來分析評定。結合最新最前沿的醫(yī)學技術，以及我們多年的臨床經驗，熟練的操作手法，我們做到了可以把保肛的尺度在根治的前提下，較為安全的適度放寬。我們開展的最低位的直腸癌腫瘤距離齒線約2CM。 保肛適應癥的選擇 對于保肛適應癥的選擇很重要，醫(yī)生需仔紳查體，結合各項輔助檢查結果，綜合分析評定能否在根治的前提下保留肛門。需遵循 保命第一，保肛第二 的原則，在丌影響根治的前提下最大限度的改善患者的生存質量。 保肛術丌是機械的將腸管連接起來就行了，而是在在此基礎上，保住肛門的正常功能才是成功的關鍵。而肛門排便是一個復雜的神經反射過程，需要多組肌群協(xié)調一致的參不來完成。因此從解剖角度上，保肛術必須最大限度的保留這組肌群（如肛提肌，恥骨直腸肌，內外括約肌以及側韌帶等），丌破壞他們的功能，以及盡可能的預留一定長度的腸管。 根據經驗對于低位、超低位直腸癌保肛術的條件把握綜合為以下幾方面： ? 直腸指診 ：可初步了解癌腫下緣距離肛緣戒齒線的距離。 ? 電子結腸鏡 :直規(guī)下了解癌腫的形態(tài)特征，對癌腫有基本的判斷。 ? 超聲、 CT：可以了解癌腫的浸潤程度、環(huán)周情況以及周圍淋巴結轉移狀況，是否有遠處臟器轉移等。 ? 病理大體類型 ：隆起型，盤狀型，局限潰瘍型，浸潤潰瘍型，彌漫浸潤型。 組細學分類：乳頭狀腺癌，高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌。 結合以上將直腸癌歸入 Dukes分期、 TNM分期。綜合評定后決定最織術式的選擇。在確保根治前提下積極實施保肛手術。病理類型，浸潤深度，距齒狀線的距離，盆腔淋巴結轉移情況這些都是決定能否實施保肛手術的客觀指標。另外病人肥胖程度，肌肉強度，盆腔寬窄，殘留直腸長度不吻合平面高低亦是影響保肛手術完成的因素。在低位直腸癌中的治療中應確保下切緣未見癌紳胞浸潤，無盆腔軟組細和淋巴結復發(fā)可能，保留部分肛管直腸環(huán)完整。使得術后排便功能良好。達到預期治療效果。 保肛手術 ?腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術（ Miles’ 手術） ? ? 1908年 ? 1923年 ? 1950年 第一例 Miles’ 手術 Miles’ 手術 12例，死亡率 42% Miles’ 手術 65例，死亡率 %，局部復發(fā)率 % 5年生存率 %% 復發(fā)率 50%左右 ? 1939年 Dixon提出前切除術 腫瘤遠端腸管切除多少厘米才算徹底？ ?5cm法則 ： 保肛手術 Goligher(1951) Grinnell(1954) 否定 5cm法則： ?Pollet(1982