【文章內容簡介】 結果的分析；部分病歷有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字；無資質醫(yī)生書寫的病歷無帶教醫(yī)生簽字。部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。部分病歷護理記錄單未能及時填寫。處方：2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。部分處方用藥與診斷不符。一張?zhí)幏匠^5種藥物。部分輸液處方未進行分組。成人處方出現(xiàn)兒科用藥。11月份病歷、處方檢查地點：醫(yī)生辦公室參加人員：張建波陳其茶陳曉東蔣成元唐澤川 時間：2016年11月23日內容：抽查在院病歷5份出院病歷5份門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：病歷：部分病歷未能及時完成，入院3天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院7天無出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。部分病歷檢查單能未能及時粘貼，無異常結果的分析；部分病歷有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字；無資質醫(yī)生書寫的病歷帶教醫(yī)生簽字不及時。部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。處方：2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。部分處方用藥與診斷不符。一張?zhí)幏匠^5種藥物。部分輸液處方未進行分組。部分處方口服藥物使用時間過長，超出處方有效時間。12月份病歷、處方檢查地點：醫(yī)生辦公室參加人員：張建波陳其茶陳曉東蔣成元唐澤川 時間：2016年12月20日內容：抽查在院病歷5份出院病歷5份門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：病歷：部分病歷未能及時完成，入院3天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院7天無出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。部分病歷檢查單能未能及時粘貼，無異常結果的分析；部分病歷有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字；無資質醫(yī)生書寫的病歷帶教醫(yī)生簽字不及時。部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。處方：2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。一張?zhí)幏匠^5種藥物。部分處方口服藥物使用時間過長，超出處方有效時間。部分處方出現(xiàn)重復用藥，如格列齊特與消渴丸合用。第四篇：醫(yī)療質控實施方案醫(yī)療質控實施方案醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。一、指導思想（一）、實行全面質量管理，明確質控內容及質控指標并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。二、管理體系醫(yī)療質量控制系統(tǒng)人員組成分為三個層次：醫(yī)院領導層、職能部門管理層、科室管理層（醫(yī)院院辦醫(yī)療質量管理、醫(yī)務科（質控科）、科室醫(yī)療質量控制小組組成的三級質量控制網(wǎng)絡體系）。（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院院辦醫(yī)療質量管理由院領導組成，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任人的；醫(yī)療質量管理控制由醫(yī)務科負責；護理質量管理控制由護理部負責。醫(yī)療質量控制辦公室設在醫(yī)務科，作為常設的辦事機構。其職責分述如下：、醫(yī)療質量管理委員會職責(l）負責全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質量的全面監(jiān)測、控制和管理。(2）負責做好醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質控指標評估。(3）系統(tǒng)科學地制定有關醫(yī)療質量的標準、制度與辦法，并監(jiān)督各法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。(5）制定醫(yī)院醫(yī)療質量發(fā)展的中科室認真執(zhí)行。(4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。(6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技部門的質量問題進行討論分析，總結經驗教訓，制訂改進建議與措施。(7）醫(yī)療質量管理委員會每季度召開一次工作例會。醫(yī)療質量控制辦公室職責(l）在院長、主管院長的領導下負責制定我院醫(yī)療質量監(jiān)控工作計劃和工作制度。(2）建立質量監(jiān)控的指標體系和評價方法。(3）完成醫(yī)療服務質量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質量的提高。（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。(5）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室及責任人并提出整改意見。(6）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。(7）定期編輯出版醫(yī)療質量管理簡報?？剖裔t(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者、質控小組組長?？剖屹|控小組是由科室主任、護士長、質控員組成。職責如下：(l）主要負責制定科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質量自查方案。(2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。(3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。(4）完成每月科室醫(yī)療質量自查，自查內容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。(5）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施?？剖屹|控員職責每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質控專項會議，在每月的10日前完成科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務科。三、對各級醫(yī)務人員的管理要求在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：．門診醫(yī)師(1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。(2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3）門診病歷