【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。二、機構(gòu)設(shè)置醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及科室質(zhì)控小組。三、人員配置醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常管理工作。科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。四、工作職責(zé)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施。組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息。制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施。建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實施。落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。制訂本科室質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。五、制定質(zhì)控監(jiān)測指標(biāo)（一）醫(yī)院運行評價指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）效率指標(biāo)≤10天。內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒 科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤，眼 科≤8天，%(婦產(chǎn)科80%）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%.醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥20件住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無丙級病案）門診病歷合格率≥95%醫(yī)囑、處方合格率≥95%出院病歷7日歸檔率100％法定傳染病報告率100％在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％.% % ≤10分鐘，獲得會診結(jié)果時間≤30分鐘 、術(shù)后訪視率100% ≤％ ＜5% ＜15‰≥70％ 、特殊治療履行患者告知率100% ％ 醫(yī)技指標(biāo)≥60%（B）≥50％ % 臨床路徑與單病種管理≥80% ≥70% 重癥醫(yī)學(xué)重癥監(jiān)護患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)≥90％符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達30%。臨床用血管理≥90％ % 以下科室除以上相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)外，另加： 麻醉科、手術(shù)室，病歷記錄完整性100% ，內(nèi)容完整率100%，內(nèi)容完整，合格率100% 《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險評估實際執(zhí)行率100% %。、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。7．麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%8．麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%9．手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。1腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。1手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師能力評估與再授權(quán)制度知曉率達100%。1麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標(biāo)率≥95%。1術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率≥95%。1涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。放射科≥80% ％，符合率≥90%。%以上。％ ％、醫(yī)師、護理人員對放射科服務(wù)滿意度100% “危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100% ≥50％，CT檢查陽性率≥60％ 功能檢查科％ ％“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100% 檢驗科，參加區(qū)以上臨床實驗中心組織的室間質(zhì)評活動，成績合格。、統(tǒng) 一，合格率≥95% 、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%（生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）% ≥95% ≥95% “危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100% 輸血科≥95% % % % % ％%。%。，該規(guī)定執(zhí)行率100%。%。急診科≥80％ ≥95％≥95％ ≥90% ％ % ≤72小時 （顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率≥70% （內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）?？茣\患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)∠40% % ≥95%。、大批傷員搶救上報率100% ≥85% 藥劑科≥95%。（4項達標(biāo)3項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下處方藥品通用名使用率達≥95%不合理處方≤1%。Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%.接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%.醫(yī)務(wù)科% % 、審批、監(jiān)管率100%院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75% 康復(fù)科對康復(fù)訓(xùn)練過程記錄真實、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率100%?？祻?fù)治療記錄真實、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%?？祻?fù)治療有效率≥90%.年技術(shù)差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率≥95%.新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%（二）醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（第七章 一）（三）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（第七章 二）、死亡例數(shù)、2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費用、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用 ⑴、麻醉科醫(yī)患比⑵、各ASA分級麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例⑸、麻醉開始后手術(shù)取消率⑹、麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計劃轉(zhuǎn)入ICU率 ⑼、非計劃二次氣管插管率⑽、麻醉開始后24小時內(nèi)死亡率 ⑾、麻醉開始后24小時內(nèi)心跳驟停率 ⑿、術(shù)中自體血輸注率⒀、麻醉期間嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率⒁、椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率 ⒃、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率 （四）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)ICU患者收治率和ICU患者收治床日率急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內(nèi)）感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率ICU患者預(yù)計病死率ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（StandardizedMortality Ratio）ICU非計劃氣管插管拔管率ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率1非計劃轉(zhuǎn)入ICU率1轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率1ICU呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率1ICU血管內(nèi)導(dǎo)