【文章內容簡介】 醫(yī)療質量管理辦法》要求，全面加強醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。二、機構設置醫(yī)院醫(yī)療質量管理實行院、科兩級責任制。根據醫(yī)院的人事變動情況，重新設立醫(yī)療質量管理委員會及科室質控小組。三、人員配置醫(yī)院質量管理委員會主任由醫(yī)院負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質量管理、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作?？剖页闪⑨t(yī)療質量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫(yī)技等部門主要負責人為本科室醫(yī)療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫(yī)療質量具體管理工作。四、工作職責（一）醫(yī)療質量管理委員會的主要職責是：按照國家醫(yī)療質量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質量管理制度并組織實施。組織開展本機構醫(yī)療質量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質量管理信息。制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施。落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內容。（二）科室醫(yī)療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質量管理工作小組主要職責是：貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質量管理制度。制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質量管理與控制工作。制訂本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，對醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育。按照有關要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信息。五、制定質控監(jiān)測指標（一）醫(yī)院運行評價指標（質量與安全目標）效率指標≤10天。內科一病區(qū)≤9天，內科二病區(qū)≤9天，兒 科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫(yī)學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產科≤，眼 科≤8天，%(婦產科80%）醫(yī)療質量指標醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%.醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥20件住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）門診病歷合格率≥95%醫(yī)囑、處方合格率≥95%出院病歷7日歸檔率100％法定傳染病報告率100％在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％.% % ≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘 、術后訪視率100% ≤％ ＜5% ＜15‰≥70％ 、特殊治療履行患者告知率100% ％ 醫(yī)技指標≥60%（B）≥50％ % 臨床路徑與單病種管理≥80% ≥70% 重癥醫(yī)學重癥監(jiān)護患者入住、出科符合標準≥90％符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。臨床用血管理≥90％ % 以下科室除以上相關質量目標外，另加： 麻醉科、手術室，病歷記錄完整性100% ，內容完整率100%，內容完整，合格率100% 《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執(zhí)行率100% %。、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。7．麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%8．麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%9．手術設備、器械保養(yǎng)合格率100%手術知情同意書簽署規(guī)范、內容完整，合格率100%。1腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。1手術醫(yī)生對手術醫(yī)師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫(yī)師能力評估與再授權制度知曉率達100%。1麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥95%。1術前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。1涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率≥95%。放射科≥80% ％，符合率≥90%。%以上。％ ％、醫(yī)師、護理人員對放射科服務滿意度100% “危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% ≥50％，CT檢查陽性率≥60％ 功能檢查科％ ％“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 檢驗科，參加區(qū)以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。、統 一，合格率≥95% 、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%（生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）% ≥95% ≥95% “危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100% 輸血科≥95% % % % % ％%。%。，該規(guī)定執(zhí)行率100%。%。急診科≥80％ ≥95％≥95％ ≥90% ％ % ≤72小時 （顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70% （內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等科室或專業(yè)組）?？茣\患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)∠40% % ≥95%。、大批傷員搶救上報率100% ≥85% 藥劑科≥95%。（4項達標3項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下處方藥品通用名使用率達≥95%不合理處方≤1%。Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%.接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%.醫(yī)務科% % 、審批、監(jiān)管率100%院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75% 康復科對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%?？祻椭委熡涗浾鎸?、準確、完整、病歷記錄合格率100%?？祻椭委熡行省?0%.年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科患者出院后，住院病歷在7個工作日內歸檔率100%“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。出院小結≥95%符合規(guī)范，上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%.新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%.病歷書寫考核合格率95%。住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%（二）醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（第七章 一）（三）住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標（第七章 二）、死亡例數、2 周與 1 月內再住院例數、平均住院日、平均住院費用、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用 ⑴、麻醉科醫(yī)患比⑵、各ASA分級麻醉患者比例 ⑶、急診非擇期麻醉比例 ⑷、各類麻醉方式比例⑸、麻醉開始后手術取消率⑹、麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）轉出延遲率 ⑺、PACU入室低體溫率 ⑻、非計劃轉入ICU率 ⑼、非計劃二次氣管插管率⑽、麻醉開始后24小時內死亡率 ⑾、麻醉開始后24小時內心跳驟停率 ⑿、術中自體血輸注率⒀、麻醉期間嚴重過敏反應發(fā)生率⒁、椎管內麻醉后嚴重神經并發(fā)癥發(fā)生率 ⒁、中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥發(fā)生率 ⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率 ⒃、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率 （四）重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標ICU患者收治率和ICU患者收治床日率急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內）感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率ICU深靜脈血栓（DVT）預防率ICU患者預計病死率ICU患者標化病死指數（StandardizedMortality Ratio）ICU非計劃氣管插管拔管率ICU氣管插管拔管后48h內再插管率1非計劃轉入ICU率1轉出ICU后48h內重返率1ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)病率1ICU血管內導