中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控手冊(編輯修改稿)
2024-11-27 20:55 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 一級質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、單病種、前三位疾病、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、抗生素自查表、科主任手冊、院感手冊。 每月10 日前填寫上個月工作情況 3 要求每月 10 日前上交上個月資料，不按時填報，每超 1 天扣 50 元， 2 天 100 元，依此類推。 2 醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí) 1 次 /月 1 未按時學(xué)習(xí)扣 1 分，不學(xué)習(xí)扣 3 分。 3 每月科室業(yè)務(wù)講座 1 次 /月 2 未開展減 1 分 ,查記錄和講稿，不按時學(xué)習(xí)減 分。 4 單病種控制上報準(zhǔn)確（半年/次） 及時準(zhǔn)確 1 不及時減 分 ,未報減 1 分 5 住院通知單及各種醫(yī)療文件 填寫符合要求 1 填寫不全每處扣 分 .姓名、性別、年齡錯誤：每項各扣 50 元。 6 合理用藥考核 符合要求 2 另冊按合理用藥考核評分標(biāo)準(zhǔn)考核 醫(yī)療核心 制度 10 分 7 病人知情同意制度 符合要求 1 發(fā)生知情不完善被投訴的減 1 分 .每份病歷不完善減 分 8 首診負(fù)責(zé)制 符合要求 1 根據(jù)醫(yī)療核心制度 ,發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定執(zhí)行每例減 分 .發(fā)現(xiàn)推諉病人，經(jīng)查實(shí)，每例扣 100 元。 9 落實(shí)三級醫(yī)師查房制度 符合要求 1 每份病例不合格減 分，每月至少有一次醫(yī)務(wù)科參與三級醫(yī)師查房，做不到扣 1 分。 10 手術(shù)分級管理制度 符合要求 1 違反制度每例減 分 11 疑難、危重病例、死亡病例、大中型術(shù)前討論制度、危重病人搶救制度 符合要求 2 根據(jù)醫(yī)療核心制度及相關(guān)?？埔?guī)范，未按規(guī)定執(zhí)行每例減 分，討論中無中醫(yī)內(nèi)容減 分。死 亡病歷不及時組織討論，每例扣科主任 100 元。 12 會診制度 符合要求 1 會診急平診未及時到位，一次減 分，原則上?？苹蚩浦魅螘\，未做到一次減 分。應(yīng)申請會診而未申請的扣 分。 13 值班、交接班制度 符合要求 2 查交班記錄本，缺一天減 1 分，一次不規(guī)范減 分。離崗一次減 2 分。交接 11 班后未查房扣 2 分。 14 查對制度 符合要求 1 根據(jù)醫(yī)療核心制度要求，每次發(fā)生差錯視產(chǎn)生后果嚴(yán)重，輕、中、重減 、 、 1 分。 醫(yī)療安全 10 分 15 不良 醫(yī)療事件上報 符合要求 2 能自行登記上報，加 分 /件 。病人投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣 分 /件。有不良醫(yī)療事件不上報，每例扣當(dāng)事人、科主任、護(hù)士長各 50 元。 16 發(fā)生醫(yī)療事故 0 如發(fā)生醫(yī)療事故，一級減 100 分 ,二級減30 分 ,三級減 20 分 ,四級減 10 分 17 發(fā)生重大醫(yī)療糾紛或差錯 3 發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減 3 分，發(fā)生重大差錯減 2 分，未記錄減 分。 內(nèi) 1科 內(nèi) 2科 內(nèi) 3科 骨傷1 科 骨傷2 科 外 1科 外 2科 眼耳鼻喉科 針推科 醫(yī)療安全 18 發(fā)生一般糾紛或差錯 1 發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減 1 分，發(fā)生一般差錯減 分，未記錄減 分。 19 院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參加率 100% 2 每降 10%扣 分 20 三基考試合格率 100% 2 三基考試無故缺考每次扣 100 元，成績在 80 分以下每次扣 50 元，并補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格再扣 50 元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類推。 傳染病管理 5分 21 對法定傳染病及時報告 ,漏報率為 0 符合 要求 5 未按規(guī)定執(zhí)行 ,發(fā)現(xiàn)一例漏報減 2 分，扣罰當(dāng)事人 100 元；遲報一例減 1 分，扣罰當(dāng)事人 50 元。艾滋病隨訪表不及時填報按遲報處理。 毒麻藥、精神藥品的管理5 分 22 按照毒麻、精神藥品規(guī)范管理要求管理 符合要求 5 另冊：按麻醉藥品管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)考核。 輸血管理 5 分 23 臨床合理用血 符合要求 5 知情同意書、申請單、報告單、記錄單、回報單填寫不合格一項減 分，輸血前檢查不完善一項減 分，缺項一處減 分，無輸血指征減 1 分 病歷質(zhì)量 管理 30 分 24 病歷書寫與保管制度 符合要求 30 另冊：按 病案相關(guān)管理制度（【 2020】07 號） 要求考核 內(nèi) 1科 內(nèi) 2科 內(nèi) 3醫(yī)療質(zhì)量 指標(biāo) 10 分 25 病案甲級率 ≥ 90% 1 每降 1%減 分，每提高 1％加 1 分。 26 無丙級病歷（環(huán)節(jié)病例和終末病例） 0 發(fā)現(xiàn) 1 份扣質(zhì)評分 50 分，扣當(dāng)事人 300元，科領(lǐng)導(dǎo) 200 元。 27 各種申請單、報告單書寫合格 符合要求 1 每份不合格（包括姓名、性別、年齡、部位、落款未簽名等）減 分，扣罰當(dāng)事人 50 元 /人次。 12 科 骨傷1 科 骨傷2 科 外 1科 外 2科 眼耳鼻喉科 針推科 28 危重病人搶救成功率 ≥ 80% 2 小于 80%減 1 分，每提高 5％加 1 分。 29 醫(yī)院感染漏報率 ≤ 20% 1 漏報超過 20%每例減 1 分 30 醫(yī)院感染發(fā)生率 ≤ 8% 1 每超 1%減 1 分 31 中醫(yī)證候準(zhǔn)確率 ≥ 90% 1 每降 1%減 分，每提高 1％加 1 分。 32 中醫(yī)治療率 ≥ 70% 1 每降 1%減 分，每提高 10％加 1 分。 33 辨證論治優(yōu)良率 ≥ 90% 1 每降 1%減 分，每提高 1％加 1 分。 34 中成藥辨證使用率 ≥ 90% 1 每降 1%減 分，每提高 1％加 1 分。 單項獎罰 37 住院病人中藥飲片煎劑 使用量 ≥ 50% 0 每下降 1％扣除科室當(dāng)月效益工資總額2%，每提高 10％按當(dāng)月效益工資總額的1%給予科室獎勵，最高獎勵 5%。 門診病人中藥飲片（內(nèi)服、外用）處方率 ≥10～40% 中醫(yī)師為 40%，西醫(yī)外科、急診科醫(yī)師為10%，其他為 20%，每低 1%，扣罰 元，每提高 1%，獎勵 元。 門診病人中醫(yī)非藥物治療率（針推科） ≥ 85% 每下降 1％扣除科室當(dāng)月效益工資總額%，每提高 1％按當(dāng)月效益工資總額的%給予科室獎勵。 醫(yī)院感染管理15 分 35 另冊 考核 手麻科 科室管理10 分 1 每月按要求填寫 一級質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、科主任手冊、院感手冊。 每月10 日前填寫上個月工作情況 5 要求每月 10 日前上交上個月資料，不按時填報，每超 1 天扣 50 元， 2 天 100 元，依此類推。 2 醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí) 1 次 /月 2 未按時學(xué)習(xí)扣 1 分，未學(xué)習(xí)扣 2 分。 3 每月科室業(yè)務(wù)講座 1 次 /月 3 未按時學(xué)習(xí)扣 1 分，未學(xué)習(xí)扣 3 分。 醫(yī)療核心制度10 分 4 病人知情同意制度 符合要求 2 發(fā)生知情不完善被投訴的減 1 分 .每份病歷不完善減 分 5 首診負(fù)責(zé)制 符合要求 2 根據(jù)醫(yī)療核心制度 ,發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定執(zhí)行每例減 分 .發(fā)現(xiàn)推諉病人，經(jīng)查實(shí)，每例扣 100 元。 6 會診制度 符合要求 2 會診急平診未及時到位，一次減 分；原則上?？苹蚩浦魅螘\，未做到一次減 分 7 查對制度（特別是手術(shù)查對制度） 符合要求 2 根據(jù)醫(yī)療核心制度要求，每次發(fā)生差錯視產(chǎn)生后果嚴(yán)重，輕、中、重減 、 13 、 1 分。 8 建立會診登記本、交接班登記本、危重疑難麻醉術(shù)前討論登記本、死亡病 例討論登記本等，并及時歸檔； 符合要求 2 不按時登記每次減 1 分。死亡病歷不及時組織討論，每例扣科主任 100 元。 醫(yī)療安全 5 分 9 院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參加率 100% 每降 10%扣 分 10 “三基”考核合格率 100%； 符合要求 三基考試無故缺考每次扣 100 元，成績在 80 分以下每次扣 50 元，并補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格再扣 50 元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類推。
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