【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)分別于患者入院 48 小時(shí)（主治醫(yī)師）和 72 小時(shí)（副主任、主任醫(yī) 師）內(nèi)完成。 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：每周不少于 2 次。科主任或副主任醫(yī)師以上人員對(duì)危重患者每天查房記錄。 手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)前 1 天查看病人的記錄、術(shù)后連續(xù) 3 天的病程記錄、術(shù)前討論，手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術(shù)者簽名；術(shù)后 3 天的病程記錄中應(yīng)有 1 次手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。 按（規(guī)定）需藥師查房者有藥師查房記錄，必須與藥師查房記錄本一致。 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 首次病程記錄未在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成 — 10 分 首次病程 記錄缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃 — 2 分／處 未按規(guī)定完成日常病程記錄 — 1 分／次 缺搶救記錄（有搶救醫(yī)囑）或未在搶救結(jié)束 6 小時(shí)內(nèi)完成 — 2 分／次 搶救記錄內(nèi)容有缺陷 — 2 分／處 缺交 (接 )班記錄或未在接班 24 小時(shí)內(nèi)完成 — 3 分／次 交 (接 )班記錄有缺陷 — 1 分／處 缺轉(zhuǎn)出 (入 )記錄或未在轉(zhuǎn)入 24 小時(shí)內(nèi)完成 — 3 分／次 轉(zhuǎn)出 (入 )記錄有缺陷 — 1 分／處 15 缺階段小結(jié) — 3 分／次 1階段小結(jié)有缺陷 — 2 分／次 1缺會(huì)診記錄單 — 2 分／次 1會(huì)診記錄有缺陷 — 1 分／處 1缺特殊檢查 (治療 )的操作記錄 — 5 分／次 1特殊檢查 (治療 )的操作記錄有缺陷 — 2 分／處 1缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在 48 或 72 小時(shí)內(nèi)完成 — 5 分／次 1危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員每天查房記錄 — 10 分 1上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄有缺陷 — 1 分／處 1擇期手術(shù)缺術(shù)前討論 — 3 分／次 缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄 — 2 分／次 2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄 — 2 分／次 2缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 — 5 分／份 2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表項(xiàng)目書寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時(shí) — 2 分／處 2缺麻醉記錄單 — 5 分／份 2麻醉記錄單項(xiàng)目書寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時(shí) — 2 分／處 2術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液等措施由麻醉師記入臨時(shí)醫(yī)囑 — 2 分／次 2麻醉同意書、會(huì)診單項(xiàng)目書 寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時(shí) — 2 分／處 2缺手術(shù)安全核查記錄表 — 5 分／份 2手術(shù)安全核查記錄項(xiàng)目書寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時(shí) — 2 分／處 術(shù)后訪視記錄項(xiàng)目書寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時(shí) — 2 分／處 3與手術(shù)相關(guān)的各種記錄、表格由執(zhí)業(yè)醫(yī)師獨(dú)立簽字 — 2 分／處 3未在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄 — 10 分 3缺術(shù)后當(dāng)天的病程記錄 — 3 分／次 3缺術(shù)后連續(xù) 3 天的病程記錄 — 2 分／天 3缺術(shù)后 3 天內(nèi)術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師的查房記錄 — 2 分／次 3病程記錄缺醫(yī)師簽名 — 1 分／次 3缺藥師查房記錄 — 2 分／次 五、輔助檢查 基本要求：住院超過(guò) 24 小時(shí)要有血、尿常規(guī)及心電圖檢查，病歷中應(yīng)有輔助檢查后的報(bào)告單，輸血病人有輸血前 9 項(xiàng)檢查結(jié)果。 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 住院 48 小時(shí)缺常規(guī)檢查報(bào)告單 — 2 分／份 有輔助檢查的醫(yī)囑但缺報(bào)告單 — 2 分／次 病程記錄中已記錄輔助檢查的結(jié)果，缺報(bào)告單 — 2 分／份 已輸血病歷中缺輸血前 相關(guān)檢查結(jié)果 — 1 分／項(xiàng) 報(bào)告單項(xiàng)目不全、內(nèi)容不規(guī)范，常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告未履行復(fù)核雙簽字 — 1 分／項(xiàng) 歸檔檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范或缺標(biāo)記 — 1 分／處 六、有創(chuàng)檢查（治療）、 輸血、 手術(shù)同意書 基本要求：有創(chuàng)檢查 (治療 )、輸血、手術(shù)必須有患者 (委托人 )簽名確認(rèn)的同意書。 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 有創(chuàng)檢查 (治療 )、輸血、手術(shù)缺同意書或缺患者 (委托書 )簽名確認(rèn) — 10 分 有創(chuàng)檢查 (治療 )、輸血、手術(shù)同意 書有空缺項(xiàng)或缺談話醫(yī)師簽名 — 2 分／項(xiàng) 使用自費(fèi)藥品、材料，貴重藥品、材料等缺患者簽名的同意書 — 2 分／次 放棄或拒絕搶救、檢查、治療等缺患者 (委托人 )的意見(jiàn)及簽名 — 3 分／次 知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷 — 1 分／處 七、書寫基本要求 基本要求：字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字，無(wú)明顯涂改；修改按規(guī)定執(zhí)行并簽名。 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 有明顯涂改 — 10 分 字跡 、簽名 潦草難認(rèn)或有 3 處以上錯(cuò)別字 — 2 分／頁(yè) 修改處缺修改日期或修改人簽名 — 2 分／處 同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書寫習(xí)慣的 — 1 分／處 眉欄 信息 填寫不完整 或前后不一致 (姓名、 性別、年齡、 住院號(hào)等 ) — 1 分／項(xiàng) 用非藍(lán)黑墨水書寫 — 5 分 16 （附件 15） 2020 年 月 科醫(yī)療糾紛評(píng)價(jià)考核表 考核日期 年 月 日 考核人 得分 項(xiàng)目 分 值 考核標(biāo)準(zhǔn) 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 扣分 投訴 30 患者投訴 1 次 5 患者投訴 2 次 10 患者投訴 ≥ 3 次 20 投訴服務(wù)態(tài)度、收費(fèi)價(jià)格或診療流程的 5 投訴醫(yī)療差錯(cuò)、告知不及時(shí)或內(nèi)容不全的 10 院 內(nèi) 協(xié) 商 60 科室沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但患者不滿情緒嚴(yán)重，進(jìn)行安慰性補(bǔ)償?shù)? 10 科室確有過(guò)錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商，未賠償而解決的 20 科室確有過(guò)錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商，賠償 ≤ 5000 元解決的 30 科室確有過(guò)錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商， 5000＜ 賠償 ≤ 20200 元解決的 40 科室確有過(guò)錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商， 20200＜ 賠償 ≤ 50000 元解決的 50 科室確有過(guò)錯(cuò)，經(jīng)溝通協(xié)商，賠償 ＞ 50000 元解決的 60 醫(yī) 療 事 故 鑒定 60 鑒定結(jié)果非事故，醫(yī)院無(wú)責(zé)任的 10 鑒定結(jié)果非事故，醫(yī)院存在不足或醫(yī)療過(guò)失的 20 鑒定結(jié)果為四級(jí)醫(yī)療事故的 30 鑒定結(jié)果為 三 級(jí)醫(yī)療事故的 40 鑒定結(jié)果為 二 級(jí)醫(yī)療事故的 50 鑒定結(jié)果為 一 級(jí)醫(yī)療事故的 60 法院訴訟 50 判決結(jié)果醫(yī)院無(wú)責(zé)任，不賠償?shù)? 10 判決結(jié)果醫(yī)院有責(zé)任，賠償 ≤ 5000 元的 20 判決結(jié)果醫(yī)院有責(zé)任， 5000＜ 賠償 ≤ 20200 元的 30 判決結(jié)果醫(yī)院有責(zé)任， 20200＜ 賠償 ≤ 50000 元的 40 判決結(jié)果醫(yī)院有責(zé)任，賠償 ＞ 50000 元的 50 17 （附件 16） 2020 年 月住院病人滿意度調(diào)查表 您好！ 為進(jìn)一步 加強(qiáng)醫(yī)院管理， 改進(jìn)就醫(yī)環(huán)境， 不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務(wù)更加貼 近群眾、貼近社會(huì)，請(qǐng)?zhí)岢瞿膶氋F意見(jiàn)和建議，我們表示感謝！ 您此次 所患 疾病名稱： 主管醫(yī)師： 科室 床號(hào) 評(píng)價(jià)時(shí)間： 月 日 得分 評(píng)價(jià) 項(xiàng)目 滿意 5 分 基本滿意 3 分 不滿意 1 分 1． 辦理入、出院手續(xù)是否方便的滿意程度 2. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員 告知 住院須知和健康教育知識(shí)的滿意程度 3．病房 及衛(wèi)生間是否整潔 的滿意程度 4．對(duì) 醫(yī)務(wù)人員 及時(shí)向您溝通病情 的滿意程度 5． 對(duì)醫(yī)務(wù)人員是否及時(shí)認(rèn)真查房 的滿意程度 6．對(duì)護(hù)士護(hù)理工作（ 發(fā)藥、清潔護(hù)理等）的滿意程度 7．對(duì)護(hù)士操作技術(shù)（穿刺 、換藥等）的滿意程度 8． 對(duì)您的呼叫， 醫(yī)務(wù)人員能否及時(shí)趕到的滿意程度 9． 對(duì)住院、門診收費(fèi)人員服務(wù) 態(tài)度的滿意程度 10． 對(duì)醫(yī)保、合作醫(yī)療經(jīng)辦人員服務(wù) 態(tài)度的滿意程度 11．對(duì)藥房 、檢驗(yàn)、心電圖、 B超 人員服務(wù)態(tài)度的滿意程度 12． 對(duì) 放射科 、 CT、核磁 人員服務(wù)態(tài)度的滿意程度 13． 對(duì)醫(yī)生與您溝 通使用自費(fèi)藥品及檢查治療的滿意程度 14． 對(duì)本次診療方案和治療效果的滿意程度 15．對(duì) 醫(yī)務(wù)人員耐心解答您的疑問(wèn) 的滿意程度。 16． 對(duì)本次住院費(fèi)用明細(xì)的滿意程度 17． 對(duì)醫(yī)院餐廳的品種、口味和價(jià)格的滿意程度 1對(duì)急診科的接診效率和服務(wù)態(tài)度的滿意程度 19．對(duì)醫(yī)院 安全保衛(wèi) 工作的滿意程度 20． 對(duì)本次住院的總滿意度 您的建議： 18 （附件 17） 2020 年 月麻醉科對(duì) 科 手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表 （骨科、普外 科 、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳 鼻喉 科 ） 評(píng)價(jià)日期 年 月 日 評(píng)價(jià)人 總分 項(xiàng) 目 分值 扣 分 1． 非急診手術(shù)做到提前預(yù)約；急診手術(shù)的安排符合適應(yīng)癥 5 2． 手術(shù)通知單項(xiàng)目填寫完整，提前遞交 5 3． 選擇術(shù)式、麻醉方式符合 病情 5 嚴(yán)格 按照 手術(shù)分級(jí)管理制度 選擇手術(shù)醫(yī)師 5 5． 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》項(xiàng)目填寫完整 10 6． 術(shù)前準(zhǔn)備工作到位（術(shù)前檢查項(xiàng)目完成、輸血或手術(shù)同意書簽字完畢等） 10 7． 重大疑難手術(shù)術(shù)前討論、審批和應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行到位，準(zhǔn)備充分。 10 8． 患者和手術(shù)醫(yī)師在既定時(shí)間內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室 5 9． 手術(shù)醫(yī)師配合麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士進(jìn)行手術(shù)安全核查工作，術(shù)后在《手 術(shù)安全核查表》上簽字確認(rèn)。 10 10．科室 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位識(shí)別制度，為手術(shù)患者佩戴腕帶，做好手術(shù)部位標(biāo)記工作 10 11． 手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范和相關(guān)流程進(jìn)行操作 10 12． 病房能提前做好手術(shù)患者返回病房的接受準(zhǔn)備工作 5 13．麻醉醫(yī)師護(hù)送 手術(shù)患者返回病房后，管床醫(yī)師能按要求進(jìn)行床前交接工作，并在麻醉記錄單上簽字。 10 其他問(wèn)題