【文章內(nèi)容簡介】 查院務(wù)會、大事記等有關(guān)記錄。，要把主要精力用于醫(yī)院管理。每月至少有一次討論提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的專題會議；組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存在問題，有持續(xù)改進(jìn)措施，有落實效果。（正職）答辯（20分鐘），答辯主要內(nèi)容：堅持公益性質(zhì)，深化醫(yī)院改革，本院醫(yī)療質(zhì)量管理的制度和措施等。答辯之后，通過隨機(jī)走訪至少五名醫(yī)務(wù)人員和至少兩個職能科室、查看有關(guān)記錄等方式進(jìn)行核實。；提問三名管理人員相關(guān)的管理、運行指標(biāo)。查看重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的計劃、落實情況和效果，學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制和落實情況。《勞動法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等規(guī)定，保障職工的合法權(quán)益。、應(yīng)急預(yù)案、處理、改進(jìn)等制度的建立和落實情況。開展上崗前職業(yè)安全防護(hù)教育。、輸液配置室等高危部門人員安全防護(hù)落實情況。、分布、有關(guān)手續(xù)、執(zhí)業(yè)資格、使用、培訓(xùn)及待遇等資料。，了解培訓(xùn)和待遇等情況。，參加人員名單、考卷和成績單，一年至少兩次。、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等各部門、各類人員在工作中“三嚴(yán)”作風(fēng)考核評價資料、改進(jìn)效果。，考核在醫(yī)療活動和管理工作中“三嚴(yán)”作風(fēng)落實情況。%、8%、5%初、中、高級技術(shù)職務(wù)的醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行筆試、提問和現(xiàn)場操作。查看出院病案和運行病歷。衛(wèi)技人員“三基”培訓(xùn)率≥95%，考核合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）。、計劃、落實和效果評價；抽查至少五名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)記錄。、落實和效果評價。、考核資料，一年至少兩次。(模擬)操作。%醫(yī)務(wù)人員是否掌握公共衛(wèi)生突發(fā)事件醫(yī)療救治和傳染病防治知識情況。，工作制度，院領(lǐng)導(dǎo)分工。，醫(yī)務(wù)科主任應(yīng)具有臨床專業(yè)主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（包括業(yè)務(wù)院長查房記錄、醫(yī)務(wù)科下巡下視記錄等）。、醫(yī)療安全管理制度及持續(xù)改進(jìn)方案，有完整的檢查、實施、反饋及持續(xù)改進(jìn)記錄。 、計劃和實施方案。包括：（1）業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃。（2）年度工作計劃、季安排及具體實施方案、年度工作總結(jié)。（3）定期進(jìn)行檢查、改進(jìn)，并有記錄，隨機(jī)抽查23個科室了解計劃執(zhí)行情況。、醫(yī)技、護(hù)理工作制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)療工作各項標(biāo)準(zhǔn)。、技、護(hù)各35人，對診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療工作各項標(biāo)準(zhǔn)掌握程度。 查看手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制、手術(shù)分級管理制度、能力評價與再授權(quán)的機(jī)制及落實情況。、出院和轉(zhuǎn)科優(yōu)質(zhì)服務(wù)流程。、出院或轉(zhuǎn)科患者的服務(wù)流程。、隨訪服務(wù)制度并認(rèn)真落實。、實施方案及考核制度落實情況。、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、注冊、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)、行政職務(wù)等資料及論文、著作、科研成果、培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄、考核記錄及臨床工作中的主要事件等。%。、專家門診醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度、控制指標(biāo)、具體落實措施和結(jié)果分析。，每月一次例會，有完整的會議記錄并有解決問題、反饋給有關(guān)科室或部門、整改記錄等；每季一次門診病人滿意度調(diào)查、分析和改進(jìn)情況。、就診流程。，掛號、劃價、收費、取藥等候時間不得超過10分鐘，同時詢問10名患者了解醫(yī)師診查是否詳細(xì)等情況,發(fā)放滿意度調(diào)查表50份。門診滿意度＞85%.，公示主要醫(yī)療服務(wù)收費價格、藥品價格，設(shè)立咨詢、方便門診、導(dǎo)醫(yī)臺、各科分布示意圖、專家門診介紹欄等便民措施，并有輪椅、殘疾人通道等方便殘疾人設(shè)施；有對老人、軍人等持證優(yōu)先照顧的相應(yīng)服務(wù)措施。（手冊）、申請單、登記本各5份。查預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。查預(yù)檢分診和報告制度落實情況。22123610262224322271003844333“三重一大”制度單項否決；處理無依據(jù)或依據(jù)不充分。、。、年度計劃、總結(jié)未經(jīng)職代會通過一項扣1分。無公示制度、未實行院務(wù)公開扣1分，公開的次數(shù)、內(nèi)容；。要點不能及時；各類人員基本情況分布、。（1）中實際病房護(hù)理人員與病房床位比、1%；。（2）具有大專以上護(hù)理人員比例每降1%。（4）。（5）。（6）、（7)、（8） 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點。、建設(shè)計劃、。未建立聘用、考核、評價管理制度扣。，有管理不良事件不得分。、未進(jìn)行醫(yī)師定期考核不得分，制度、。2崗前教育達(dá)不到100%扣1分。、(②除外)要求。、。，一職能或一臨床科室負(fù)責(zé)人不了解醫(yī)院質(zhì)量管理等制度或職責(zé)，分工不明確、有關(guān)制度未落實、。無重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的計劃、學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制不得分。，造成嚴(yán)重后果不得分。、。，未進(jìn)行崗前、。1. 要點1無計劃或有計劃未落實扣1分。2. 要點2任一部門無定期考核、。3. 要點3任一部門、任一項工作、任一人在工作中 “三嚴(yán)”作風(fēng)不扎實。4.“三基”。，不完善各扣1分；培訓(xùn)率低于90%。、考核扣1分。、方案扣1分，；無定期督查、。；實施方案不具體，；。弄虛作假不得分。、。醫(yī)師外出會診制度未落實不得分，違反規(guī)定單項否決。、。；技術(shù)檔案建檔率＜100%。3．無院內(nèi)交流扣1分。要點、就診流程任一科不合理扣1分。滿意度每降1%，＜ 80%一票否決。、。、登記本、。2.“合理檢查、合理治療、合理用藥”。無機(jī)制、。⑥開展預(yù)約診療服務(wù)⑴有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，流程科學(xué)規(guī)范，提高患者預(yù)約就診比例。⑵實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。⑶建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)機(jī)制。（7）急診室建設(shè)與管理。①急診室應(yīng)設(shè)在便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，“綠色通道”暢通。設(shè)就診室、處置室、搶救室、觀察室。設(shè)置搶救床，觀察床數(shù)量依據(jù)急診科工作量確定。搶救室內(nèi)應(yīng)當(dāng)備有急救藥品、器械及心肺復(fù)蘇、監(jiān)護(hù)等搶救設(shè)備，急救設(shè)備、藥品具有必要時實行緊急外科處置的功能。處置室應(yīng)與搶救室相通、相鄰。如對在就診專業(yè)、就診專家、就診時間等方面有困難的患者建立預(yù)約診療醫(yī)療服務(wù)，以減少就醫(yī)等待。、支持區(qū)布局流程，各環(huán)節(jié)符合急診需求。，應(yīng)晝夜醒目.(附件四)，藥品齊全、無過期，能滿足急救工作需要；醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用各種急救設(shè)施。8要點、布局、醫(yī)療區(qū)任缺一處（室），搶救床、。、②合理配備急診室醫(yī)師數(shù)，急診負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)和一年以上急診臨床工作經(jīng)歷，護(hù)士長應(yīng)具有主管護(hù)師（可與門診兼職）以上技術(shù)職務(wù)，兩年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)歷，急診醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)具有兩年以上臨床、護(hù)理工作經(jīng)歷。③急診醫(yī)師能獨立處理常見急診病癥，掌握基本技能；護(hù)士應(yīng)掌握急診、危重患者的急救護(hù)理技能，常見急救操作技術(shù)的配合及急診護(hù)理工作內(nèi)涵與流程（見附件三）。④ 落實各項核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、會診制度和病歷規(guī)范書寫和管理制度（急診留觀患者按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》第十六條要求書寫留觀病歷）。建立和完善重點病種、重癥（創(chuàng)傷、昏迷、休克、中毒、腦卒中、腦挫傷等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范，及時救治急危重癥患者，提升臨床診斷和急救處置能力。急診留觀時間≤72小時。⑤急診中醫(yī)參與治療率≥50%；危重癥中醫(yī)參與治療率≥20%。⑥建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、急救轉(zhuǎn)診服務(wù)，建立與120聯(lián)動協(xié)調(diào)制度，確保急診“綠色通道”暢通，方便救護(hù)車輛出入。查看至少半年以上醫(yī)護(hù)人員排班表、人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)、技術(shù)職務(wù)，了解人員資質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求，專業(yè)結(jié)構(gòu)是否合理，以及急診人員配備是否符合要求。（見附件三）。，考核12人。（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)。（內(nèi)容包括病情變化、搶救時間、措施及轉(zhuǎn)歸，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘）。，并執(zhí)行交接者雙方簽字制度。，保證急診處置后需住院的患者能及時收入病房。、搶救記錄5份。隨機(jī)抽查留觀病歷、搶救記錄5份。、與120聯(lián)動協(xié)調(diào)制度的建立和執(zhí)行情況。，通訊設(shè)備(2項以上)。、護(hù)士長技術(shù)職務(wù)、。、。、。，。低于標(biāo)準(zhǔn)5%。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)（8）重癥監(jiān)護(hù)室管理（可選）醫(yī)院可根據(jù)條件，建立和建設(shè)重癥監(jiān)護(hù)室，并逐步健全和完善，具備及時救治常見急危重癥患者的能力。按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，應(yīng)位于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域，以綜合性重癥患者救治為重點，床位向全院開放，由重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，對危重患者及時提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和救治。①重癥監(jiān)護(hù)室布局、設(shè)備設(shè)施及其醫(yī)院感染控制應(yīng)符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，設(shè)置規(guī)模應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)。設(shè)備、藥品配置應(yīng)達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，應(yīng)保證24小時均連續(xù)處于備用完好技術(shù)狀態(tài)。②專業(yè)人員設(shè)置:主任應(yīng)具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)，護(hù)士長具有主管護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上；醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)比≥:1，護(hù)士數(shù)與床位數(shù)比≥:1。 ③應(yīng)有健全的管理制度、崗位職責(zé)、搶救設(shè)備操作規(guī)程等。醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。病人診療活動由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)。嚴(yán)格病歷的監(jiān)控和管理，做好病情記錄、搶救記錄和病情告知等工作。布局合理，設(shè)施、設(shè)備、藥品齊全，處于備用完好狀態(tài)（見附件四）。床位數(shù)應(yīng)占總床數(shù)28%；床位使用率以75%為宜，每床使用面積≥15m2，床間距＞1m，至少配備一個單間病房，面積≥18m2。、數(shù)量等配備符合要求。、系統(tǒng)功能監(jiān)測（見附件三）和常用診療技術(shù)的培訓(xùn)。并現(xiàn)場考核醫(yī)、護(hù)人員35名。、崗位職責(zé)、核心制度知曉度和儀器使用的情況。：診療方案正確、處置適宜、用藥合理和安全；熟練掌握“診療常規(guī)”、“醫(yī)護(hù)操作規(guī)程”和醫(yī)療設(shè)備使用要領(lǐng)。、入科（室）登記和病種順位等資料。4。，重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)備（附件四）。、。、。、職責(zé)、。，搶救儀器使用不正確、。；、轉(zhuǎn)出登記項目不全、。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)醫(yī)技科室要樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的理念，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率，縮短預(yù)約和發(fā)報告的時間。醫(yī)技部門人員應(yīng)具備相應(yīng)的上崗資質(zhì)，出具各類診斷報告的人員應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格。 (1)貫徹落實《護(hù)士條例》、衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善護(hù)理管理組織體系，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，實行醫(yī)院科室病區(qū)三級管理或?qū)嵭嗅t(yī)院病區(qū)二級管理，各管理層次職責(zé)與管理權(quán)限明確。(2)護(hù)理部主任由院長聘任，副主任由主任提名，院長聘任，科護(hù)士長、護(hù)士長由護(hù)理部主任聘任。護(hù)理部主任和護(hù)士長任職條件應(yīng)符合《山西省護(hù)理管理人員管理規(guī)定》要求，具有二級醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)水平和管、科兩級為臨床第一線服務(wù)的工作制度、管理辦法、措施。、質(zhì)量控制及有關(guān)工作量的統(tǒng)計。，一般項目預(yù)約不超過兩天。、危重、搶救病歷和普通病歷各3份。、超聲科（室）等至少兩個部門的應(yīng)急預(yù)案和急救用品；抽查12人急救技術(shù)?！蹲o(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定落實情況。聽介紹，查看護(hù)理管理組織體系圖及護(hù)理管理人員名單；實地考察各級護(hù)理管理情況。，副主任1名，護(hù)理干事12名，分工明確。、護(hù)士長職權(quán)行使情況。；實行逐級聘任。如系任命制應(yīng)由護(hù)理部提名，院務(wù)會研究，院長任命。（技術(shù)職務(wù)、學(xué)歷證明、培訓(xùn)證等）。8543，否則一票否決。