【正文】 實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。，季安排、月重點(diǎn)、。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容應(yīng)以現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科發(fā)展中的新理論、新知識、新技術(shù)和新方法為重點(diǎn)，具有先進(jìn)性和實(shí)用性。、評價、反饋及利用信息資料記錄。、監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員2名。2. 醫(yī)院感染管理委員會定期召開會議，每年專題會議不少于兩次，針對醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，針對問題提出改進(jìn)建議督促解決落實(shí)。、護(hù)、技人員，對醫(yī)院感染相關(guān)知識的掌握情況。、建筑、布局及工作流程情況。信息化專業(yè)人員的能力與梯隊(duì)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)行任務(wù)相匹配。：臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、季度或年度病床使用率、平均住院日、出院病人平均費(fèi)用，急診、住院病人前十位疾病順位，床位使用率前三位科室；醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)如：醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)、辯證論證優(yōu)良率、中成藥辯證使用率、中醫(yī)治療率、中醫(yī)參與治療率、急診中醫(yī)參與治療率、危重癥中醫(yī)參與治療率、重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量、不良事件發(fā)生等質(zhì)量評價指標(biāo)的監(jiān)測情況。，制定安全防護(hù)制度，配置相應(yīng)設(shè)備，指定專人負(fù)責(zé)管理，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄漏。[2005]37號文件，醫(yī)院只能設(shè)置一個財(cái)務(wù)管理部門，一切財(cái)務(wù)收支、核算工作等必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。，還應(yīng)當(dāng)具備會計(jì)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或者從事會計(jì)工作3年以上經(jīng)歷。按規(guī)定使用我省統(tǒng)一的醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)及其它票據(jù),查票據(jù)管理制度及執(zhí)行情況。7. 設(shè)置物價咨詢電話、咨詢臺，亂收費(fèi)舉報(bào)電話、舉報(bào)箱，接受患者投訴，及時處理。“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，定期進(jìn)行分析，財(cái)務(wù)分析中必須有預(yù)算執(zhí)行情況的分析。配備一定數(shù)量的工程技術(shù)人員。發(fā)現(xiàn)大型醫(yī)用設(shè)備、。有火災(zāi)事故應(yīng)急照明及明顯的疏散指示標(biāo)志，有電力及照明系統(tǒng)，有室內(nèi)、室外消火栓給水系統(tǒng)，有指示標(biāo)志和消防用電。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)（十）后勤管理（1）有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織，有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄，并定期對管理進(jìn)行評價。（件），至少每年進(jìn)行一次合理應(yīng)用情況分析、評價、反饋、改進(jìn)，以提高使用陽性率。要點(diǎn)1制度、職責(zé)、。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)（九）醫(yī)療器械管理《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會，由醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)技及護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理等相關(guān)人員組成，指導(dǎo)醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測工作。，增減幅度符合實(shí)際運(yùn)行情況。1123。、費(fèi)用清單等方式，提高收費(fèi)透明度；及時答復(fù)病人的費(fèi)用查詢，處理價格投訴。，執(zhí)行《山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格》，嚴(yán)格價格管理,杜絕不合理收費(fèi),減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。有病案質(zhì)量控制組織、機(jī)構(gòu)圖、職責(zé)、制度、考核標(biāo)準(zhǔn)；一年至少有四次質(zhì)量評價報(bào)告和考核情況通報(bào)文件。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)不得分。打印病歷應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。、編碼和索引編制工作情況。、建筑布局、設(shè)施、工作流程及相關(guān)監(jiān)測等符合醫(yī)院感染控制要求；對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的部位感染進(jìn)行管理?！夺t(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求，開展相關(guān)監(jiān)測工作，尤其是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測，采用監(jiān)控指標(biāo)來管理、控制、減低醫(yī)院感染風(fēng)險和醫(yī)院感染暴發(fā)，及時報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件；有關(guān)資料保存完整。（五）醫(yī)院感染管理1. 建立醫(yī)院感染管理組織,結(jié)合醫(yī)院情況，制定和落實(shí)具有科學(xué)性、可操作性的醫(yī)院感染預(yù)防控制制度、工作計(jì)劃及管理職責(zé)。（9）三年在省級以上刊物發(fā)表論文≥2篇.，并了解病人反映。應(yīng)達(dá)到：務(wù)等資料及論文、著作、科研成果、培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄、理論考試、技能考核等。，有衡量工作數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度等指標(biāo)的考核方案、方案掌握情況及相關(guān)記錄；有示教室。、職責(zé)、常規(guī)和規(guī)程不健全或不切合實(shí)際、。、超聲科（室）等至少兩個部門的應(yīng)急預(yù)案和急救用品；抽查12人急救技術(shù)。4。按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，應(yīng)位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，以綜合性重癥患者救治為重點(diǎn)，床位向全院開放，由重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，對危重患者及時提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和救治。、搶救記錄5份。②合理配備急診室醫(yī)師數(shù)，急診負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)和一年以上急診臨床工作經(jīng)歷，護(hù)士長應(yīng)具有主管護(hù)師（可與門診兼職）以上技術(shù)職務(wù)，兩年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)歷，急診醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)具有兩年以上臨床、護(hù)理工作經(jīng)歷。⑵實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。、。4.“三基”。有管理不良事件不得分。，工作制度，院領(lǐng)導(dǎo)分工。、應(yīng)急預(yù)案、處理、改進(jìn)等制度的建立和落實(shí)情況。及聘用、考核、評價等管理制度和措施。能堅(jiān)持“三重一大”制度，凡屬重大事項(xiàng)決策、重要項(xiàng)目安排、重要干部任免和大額度資金的使用，以及國有資產(chǎn)的重組并購等必須經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定，嚴(yán)格按規(guī)定程序運(yùn)作，任何個人不得擅自決定。 （4）改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（7）維護(hù)職工合法權(quán)益，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度。（6）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例應(yīng)≥60%。、科兩級領(lǐng)導(dǎo)、管理人員的管理崗位職責(zé)明確，執(zhí)行“三重一大”集體決策制度，各部門關(guān)系協(xié)調(diào)，整體運(yùn)行良好。，查看各科室人員花名冊、床位數(shù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表及本專業(yè)病種順位。、檢查、評價措施和記錄。2. 要點(diǎn)2無制度、計(jì)劃、方案各扣1分。保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻?，參加市及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)公共衛(wèi)生突發(fā)事件及災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。 5．使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品等，或擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。 3．標(biāo)準(zhǔn)中所指“查看資料”系指評審前三年資料，重點(diǎn)是評審前1年；所涉及到的診療常規(guī)、規(guī)程、規(guī)范等見《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語治法部分》、《二十二個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》、《二十二個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》和《疾病診療護(hù)理常規(guī)》、《臨床常用醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程與考核標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程與考核標(biāo)準(zhǔn)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用手冊》、《常見急危重癥診療指南》等；醫(yī)院各級人員“三基”考核內(nèi)容見《醫(yī)師、醫(yī)技“三基”訓(xùn)練題》、《護(hù)理“三基”訓(xùn)練題》、《醫(yī)院管理知識問答》、《醫(yī)院感染知識問答》等。 2．有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經(jīng)濟(jì)損失在50萬元以上的事件。、災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍，教學(xué)資料(電化教學(xué)教材、自編統(tǒng)編教材等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表、標(biāo)本、模型、實(shí)驗(yàn)動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。(手冊)，了解教學(xué)計(jì)劃完成情況。⑷ 按評審前三年統(tǒng)計(jì)，有市或縣級科技進(jìn)步(成果)獎。(2)全院應(yīng)有2個中醫(yī)特色鮮明的重點(diǎn)科室（臨床科室），其中市級或以上的重點(diǎn)科室≥2個，縣級重點(diǎn)科室≥2個。嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員從事診療活動。、崗位職責(zé)、診療護(hù)理常規(guī)、醫(yī)護(hù)技人員技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)。，能深入基層，傾聽群眾意見。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師定期考核辦法》，實(shí)施崗前教育和崗位與職務(wù)聘任制。“三嚴(yán)”作風(fēng)應(yīng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。（6）門診管理①落實(shí)門診管理制度，指定專人負(fù)責(zé)，開展門診服務(wù)質(zhì)量管理，制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo)。、來訪登記完整準(zhǔn)確，有專(兼)職人員負(fù)責(zé)。：①全面了解二級中醫(yī)醫(yī)院的業(yè)務(wù)，具有相應(yīng)的中級以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)；②上崗前經(jīng)過省級或市級衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)培訓(xùn)，掌握較系統(tǒng)的醫(yī)院管理理論和重要方法。，參加人員名單、考卷和成績單，一年至少兩次。包括：（1）業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃。、就診流程。要點(diǎn)設(shè)置搶救床，觀察床數(shù)量依據(jù)急診科工作量確定。⑤急診中醫(yī)參與治療率≥50%；危重癥中醫(yī)參與治療率≥20%。、。醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。搶救儀器使用不正確、。、護(hù)士長職權(quán)行使情況。；。查看會議制度、記錄，工作計(jì)劃、總結(jié)。、醫(yī)院感染患病率調(diào)查、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測、醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查等相關(guān)資料；監(jiān)測資料應(yīng)月匯總、季反饋（臨床、有關(guān)部門和委員會）、年總結(jié)；目標(biāo)性監(jiān)測有終結(jié)報(bào)告。、器具和物品以及外來器械的集中管理情況、職責(zé)、流程及應(yīng)急預(yù)案。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)、器具的管理制度，對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床診療、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、手術(shù)麻醉、危重癥監(jiān)護(hù)、合理用藥監(jiān)測提供信息技術(shù)支撐。、完整、準(zhǔn)確。、有反饋，利用情況有記錄、有評價、有改進(jìn)措施。2. 依法核算，真實(shí)全面反映單位財(cái)務(wù)狀況。，嚴(yán)格按照統(tǒng)一的項(xiàng)目名稱、編碼、服務(wù)內(nèi)容和價格收費(fèi)，及時發(fā)送一日清單，禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解、比照重復(fù)收費(fèi)及收費(fèi)金額與服務(wù)內(nèi)容不一致現(xiàn)象。查看采取便捷的費(fèi)用結(jié)算方式及流程。抽查單位季度經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況分析；預(yù)算管理工作結(jié)合相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析、評價財(cái)務(wù)管理成效，為醫(yī)院決策提供建議、措施。、維修、報(bào)廢、更新制度，保證醫(yī)療工作需要，保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，提高使用率，避免重復(fù)購置。、計(jì)（劑）量、安全防護(hù)等進(jìn)行檢查和監(jiān)測。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理、定期檢查更換，使用方便，保證應(yīng)急。發(fā)現(xiàn)違規(guī)購置進(jìn)口二手大型醫(yī)用設(shè)備、淘汰機(jī)型單項(xiàng)否決。12。，加大考核力度，杜絕開單提成、科室承包、獎金與科室收入直接掛鉤的分配辦法，建立綜合目標(biāo)考核制度。嚴(yán)禁獎金分配與藥品收入掛鉤，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤，嚴(yán)禁向科室或個人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)。，分析應(yīng)全面、客觀、有數(shù)據(jù)（如資產(chǎn)負(fù)債率、流動比率、速動比率等）。4313。，建立賬簿，進(jìn)行會計(jì)核算，編制會計(jì)報(bào)表。實(shí)地查看。2. ，不真實(shí)單項(xiàng)否決。（七）病案管理《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。實(shí)地查看有關(guān)管理措施、機(jī)制、預(yù)案、保密制度和系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理情況，并提問2—3名工作人員。《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及WS 《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分 管理規(guī)范》、WS 《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分 清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和WS 《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求（如無消毒供應(yīng)中心應(yīng)有正式協(xié)議）。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)2．對全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育，有系統(tǒng)的培訓(xùn)制度和計(jì)劃，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握相關(guān)知識及技能。每科結(jié)合自身特點(diǎn)開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)≥2項(xiàng)（如拔罐、刮痧、耳穴壓豆、灸法、熨法、中藥灌腸、中藥熏洗、足浴、中藥貼敷等）。（8）熟練掌握護(hù)理急救技術(shù)，熟悉搶救程序、搶救藥品和搶救儀器的使用，人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。（7）加強(qiáng)護(hù)理單元管理。、資格準(zhǔn)入管理制度及落實(shí)情況、各崗位的技術(shù)能力和工作標(biāo)準(zhǔn)有明確要求。6。、入科（室）登記和病種順位等資料。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)（8）重癥監(jiān)護(hù)室管理（可選）醫(yī)院可根據(jù)條件，建立和建設(shè)重癥監(jiān)護(hù)室，并逐步健全和完善，具備及時救治常見急危重癥患者的能力。，保證急診處置后需住院的患者能及時收入病房。、⑥開展預(yù)約診療服務(wù)⑴有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，流程科學(xué)規(guī)范，提高患者預(yù)約就診比例。3. 要點(diǎn)3任一部門、任一項(xiàng)工作、任一人在工作中 “三嚴(yán)”作風(fēng)不扎實(shí)。未建立聘用、考核、評價管理制度扣。、年度計(jì)劃、總結(jié)未經(jīng)職代會通過一項(xiàng)扣1分。、實(shí)施方案及考核制度落實(shí)情況。%醫(yī)務(wù)人員是否掌握公共衛(wèi)生突發(fā)事件醫(yī)療救治和傳染病防治知識情況?！秳趧臃ā?、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等規(guī)定，保障職工的合法