【正文】 節(jié)符合急診需求。處置室應(yīng)與搶救室相通、相鄰。①急診室應(yīng)設(shè)在便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，“綠色通道”暢通。⑥開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)⑴有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，流程科學(xué)規(guī)范，提高患者預(yù)約就診比例。2.“合理檢查、合理治療、合理用藥”。；技術(shù)檔案建檔率＜100%。、。、考核扣1分。3. 要點(diǎn)3任一部門(mén)、任一項(xiàng)工作、任一人在工作中 “三嚴(yán)”作風(fēng)不扎實(shí)。，未進(jìn)行崗前、。、(②除外)要求。未建立聘用、考核、評(píng)價(jià)管理制度扣。（6）、（7)、（8） 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)。要點(diǎn)、年度計(jì)劃、總結(jié)未經(jīng)職代會(huì)通過(guò)一項(xiàng)扣1分。查預(yù)檢分診和報(bào)告制度落實(shí)情況。門(mén)診滿(mǎn)意度＞85%.，公示主要醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、藥品價(jià)格，設(shè)立咨詢(xún)、方便門(mén)診、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、各科分布示意圖、專(zhuān)家門(mén)診介紹欄等便民措施，并有輪椅、殘疾人通道等方便殘疾人設(shè)施；有對(duì)老人、軍人等持證優(yōu)先照顧的相應(yīng)服務(wù)措施。、專(zhuān)家門(mén)診醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度、控制指標(biāo)、具體落實(shí)措施和結(jié)果分析。、實(shí)施方案及考核制度落實(shí)情況。 查看手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制、手術(shù)分級(jí)管理制度、能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制及落實(shí)情況。（3）定期進(jìn)行檢查、改進(jìn)，并有記錄，隨機(jī)抽查23個(gè)科室了解計(jì)劃執(zhí)行情況。、醫(yī)療安全管理制度及持續(xù)改進(jìn)方案，有完整的檢查、實(shí)施、反饋及持續(xù)改進(jìn)記錄。%醫(yī)務(wù)人員是否掌握公共衛(wèi)生突發(fā)事件醫(yī)療救治和傳染病防治知識(shí)情況。、計(jì)劃、落實(shí)和效果評(píng)價(jià)；抽查至少五名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)記錄。，考核在醫(yī)療活動(dòng)和管理工作中“三嚴(yán)”作風(fēng)落實(shí)情況。、分布、有關(guān)手續(xù)、執(zhí)業(yè)資格、使用、培訓(xùn)及待遇等資料?！秳趧?dòng)法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等規(guī)定，保障職工的合法權(quán)益。（正職）答辯（20分鐘），答辯主要內(nèi)容：堅(jiān)持公益性質(zhì)，深化醫(yī)院改革，本院醫(yī)療質(zhì)量管理的制度和措施等。、副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能科室主任、各專(zhuān)業(yè)科室主任及學(xué)科帶頭人的實(shí)際水平、能力和工作狀況，考核管理知識(shí)和技能及衛(wèi)生法律、法規(guī)知識(shí)。%，實(shí)施崗位與職務(wù)聘任制。、分布、有關(guān)手續(xù)、執(zhí)業(yè)資格等資料。查看人事部門(mén)近一年原始報(bào)表及有關(guān)資料，查看各類(lèi)人員總數(shù)、學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、技術(shù)職務(wù)、分布、所占比例等基本情況。（有信息公開(kāi)制度的責(zé)任主體和責(zé)任人，有信息公開(kāi)目錄，建立信息公開(kāi)審核、更新維護(hù)制度和工作程序）落實(shí)情況。④有突發(fā)性事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力.⑤嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度。加強(qiáng)門(mén)診信息公開(kāi)和咨詢(xún)服務(wù)，提升窗口服務(wù)水平和效率，減少就醫(yī)等待。每年院內(nèi)舉辦學(xué)術(shù)交流，中醫(yī)內(nèi)容≥80%。（3）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。有一位副院長(zhǎng)分管醫(yī)療工作。有對(duì)新分配的專(zhuān)科、本科、碩士等技能培訓(xùn)計(jì)劃。（9）“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理① 醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡(jiǎn)稱(chēng)“三基”)的培訓(xùn)，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡(jiǎn)稱(chēng)“三嚴(yán)”)的作風(fēng)。（6）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。定期召開(kāi)專(zhuān)題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的會(huì)議，確定質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)目標(biāo)，組織開(kāi)展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對(duì)存在問(wèn)題落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施。（4）院、科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員要參加管理崗位知識(shí)與技能培訓(xùn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)三年接受一次省或市衛(wèi)生行政部門(mén)組織的管理專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)，職能科室（含護(hù)理部）的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)兩年接受一次崗位培訓(xùn)。（2）嚴(yán)格審核院內(nèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)，建立聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。醫(yī)技部門(mén)衛(wèi)技人員具備大專(zhuān)以上學(xué)歷應(yīng)占60%。（3）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。（1）:1；衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%；從事護(hù)理工作崗位的人員數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)的50%；:1；臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例不低于95%。堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，有促進(jìn)醫(yī)院中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的具體措施。，弄虛作假不得分。、工作制度，特別是核心制度不熟悉扣1分?？己朔止茉侯I(lǐng)導(dǎo)、職能科室主任及專(zhuān)職管理人員的配置和管理知識(shí)、業(yè)務(wù)能力。實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，主要職能科室應(yīng)有：黨院辦室、人事科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)控科(可并入醫(yī)務(wù)科)、科教科、護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)院感染管理科、信息科、后勤保障科、財(cái)務(wù)科、審計(jì)科、醫(yī)療設(shè)備科等科室。（技術(shù)操作）或未經(jīng)批準(zhǔn)多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)一票否決?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)，如衛(wèi)生部有新增加或要求準(zhǔn)入的科目（如心血管疾病介入、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室等），應(yīng)及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)登記手續(xù)；原注冊(cè)內(nèi)容有變動(dòng)應(yīng)隨時(shí)辦理變更登記手續(xù)；按期校驗(yàn)。、床位數(shù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。各診療崗位的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備法定的執(zhí)業(yè)資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。(二)醫(yī)技科室及其它業(yè)務(wù)科室能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的要求，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于前列。，符合標(biāo)準(zhǔn)要求。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專(zhuān)科建設(shè)，突出專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)。查三年內(nèi)，有市或縣級(jí)科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng)。，無(wú)課題審批原件、主持人非本單位不得分。、計(jì)劃不切合實(shí)際無(wú)可行性扣1分，實(shí)施、。查看三年內(nèi)承擔(dān)課題審批原件、核實(shí)主持單位。、培訓(xùn)計(jì)劃、組織實(shí)施及考核記錄。、科研工作規(guī)劃、計(jì)劃和組織實(shí)施與評(píng)價(jià)等資料。⑶在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，主動(dòng)承辦市級(jí)和縣級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議，在省級(jí)和市級(jí)刊物上發(fā)表論文，積極參與國(guó)際學(xué)術(shù)交流。、科研水平⑴ 醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。有切實(shí)可行的教學(xué)科研工作規(guī)劃、計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。，不能承擔(dān)本省中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)扣3分，僅部分科室能承擔(dān)扣1分；，資料不真實(shí)不得分。3320 82。、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定和措施。查看指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃等有關(guān)資料及完成情況。有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。：市級(jí)應(yīng)≥5％，省級(jí)應(yīng)≥10％。，具有疑難危重癥診治、醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)功能，承擔(dān)對(duì)口支援任務(wù)，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合整體服務(wù)水平在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中處于先進(jìn)地位。 4．有組織的亂收費(fèi)、出具虛假醫(yī)療文書(shū)和提供虛假申報(bào)材料。 四、指令性任務(wù) 完成衛(wèi)生行政部門(mén)下達(dá)的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)達(dá)不到100%。 二、醫(yī)療安全 醫(yī)院在評(píng)審期內(nèi)有負(fù)完全或主要責(zé)任1起或次要責(zé)任3起的一級(jí)醫(yī)療事故（以定性年為準(zhǔn)）。4..非法采、供血等。有下列情形之一的中醫(yī)醫(yī)院不能參加當(dāng)年評(píng)審，轉(zhuǎn)入醫(yī)院自行整 改階段，在完成整改后，醫(yī)院方可申請(qǐng)下一年度評(píng)審。5．甲等醫(yī)院總得分應(yīng)≥應(yīng)得分90%，乙等醫(yī)院總得分應(yīng)≥應(yīng)得分75%。山西省二級(jí)中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院評(píng) 審 評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn)山西省衛(wèi)生廳二零一一年九月山西省二級(jí)中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō) 明1．二級(jí)中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院是向含有多個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的 區(qū)域提供以較高水平中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)一定的教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是中醫(yī)醫(yī)療保健體系的中間層次。 4．本標(biāo)準(zhǔn)由必備標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、附件三部分組成，“必備標(biāo)準(zhǔn)”為評(píng)審評(píng)價(jià)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，其中一項(xiàng)不合格不能參加評(píng)審；“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”為定量標(biāo)準(zhǔn)，采取1000分制，評(píng)審時(shí)按照扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分，項(xiàng)目分扣完為止，不超出其分值范圍扣分。 必 備 標(biāo) 準(zhǔn)必備標(biāo)準(zhǔn)即醫(yī)院評(píng)審必須具備的準(zhǔn)入條件，屬于“一票否決”項(xiàng)目。 3．因組織行為違法執(zhí)業(yè)被衛(wèi)生行政部門(mén)行政處罰超過(guò)2次（不包括因醫(yī)療事故而受到的行政處罰）。 7．未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，擅自裝備甲、乙類(lèi)品目的大型醫(yī)用設(shè)備。3．將國(guó)有資產(chǎn)自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國(guó)有資產(chǎn)的用途。3．收取藥品、器械、轉(zhuǎn)診病人等回扣或提成。目 錄一、醫(yī)院功能與任務(wù)（一）醫(yī)療服務(wù) ……………………………………………………………………………………………………………………………………5（二）教學(xué)、科研管理與水平 ……………………………………………………………………………………………………………………6二、科室設(shè)置（一）臨床科室 ……………………………………………………………………………………………………………………………………8（二）醫(yī)技科室 ……………………………………………………………………………………………………………………………………9三、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè) ……………………………………………………………………………………………………………………………………9（二）組織（職能）管理 …………………………………………………………………………………………………………………………10（三）人力資源配置與管理 ………………………………………………………………………………………………………………………11（四）醫(yī)療和護(hù)理管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………16（五）醫(yī)院感染管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………26（六）信息管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………………29（七）病案管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………………31（八）財(cái)務(wù)管理與審計(jì)監(jiān)督 ………………………………………………………………………………………………………………………32（九）醫(yī)療器械管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………37（十）后勤管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………………39四、質(zhì)量、安全管理和技術(shù)水平（一）質(zhì)量、安全管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………43（二）技術(shù)水平 ……………………………………………………………………………………………………………………………………57五、對(duì)口支援工作 ………………………………………………………………………………………………………………………………73六、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) ……………………………………………………………………………………………………………73七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo) ……………………………………………………………………………………………………………………………………78附件一 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………83《中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目》 附件二：……………………………………………………………………………………………………………………………………………86手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》（試行）使用說(shuō)明附件三：……………………………………………………………………………………………………………………………………………91有關(guān)技術(shù)和技能附件四：……………………………………………………………………………………………………………………………………………92重癥監(jiān)護(hù)室基本設(shè)備， 急診科基本設(shè)備 急診科搶救室急救藥品附件五：…………………………………………………………………………………………………………………………………………94核心制度和第二、三類(lèi)技術(shù)項(xiàng)目附件六：…………………………………………………………………………………………………………………………………………95醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 附件七：…………………………………………………………………………………………………………………………………………97單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（參考）附件八：…………………………………………………………………………………………………………………………………………100其它監(jiān)測(cè)指標(biāo)（參考） 附件九：…………………………………………………………………………………………………………………………………………101病歷評(píng)價(jià)主要考核要點(diǎn)附件十：…………………………………………………………………………………………………………………………………………103滿(mǎn)意度調(diào)查表評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)一、醫(yī)院功能與任務(wù)（一）醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，必須以病人為中心，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)，遵循中醫(yī)藥自身發(fā)展規(guī)律，運(yùn)用傳統(tǒng)理論和方法，以專(zhuān)科、專(zhuān)病、專(zhuān)藥為重點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，發(fā)揮中醫(yī)藥在防治疾病、保健、康復(fù)中的作用，為群眾提供價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)良的中醫(yī)藥服務(wù)。100%完成衛(wèi)生行政部門(mén)安排的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。1要點(diǎn)與醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)協(xié)作