【正文】 。有火災(zāi)事故應(yīng)急照明及明顯的疏散指示標(biāo)志，有電力及照明系統(tǒng)，有室內(nèi)、室外消火栓給水系統(tǒng)，有指示標(biāo)志和消防用電。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)（十）后勤管理（1）有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織，有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄，并定期對管理進行評價。、物、卡不相符一臺（件）。（件），至少每年進行一次合理應(yīng)用情況分析、評價、反饋、改進，以提高使用陽性率?！队嬃糠ā芬螅嬃吭O(shè)備應(yīng)有計量合格證，專人負(fù)責(zé)計量管理，必須達到計（劑）量準(zhǔn)確，有安全防護，性能指標(biāo)合格。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求的設(shè)備和其他基本設(shè)備、急救設(shè)備、監(jiān)護設(shè)備的配備。發(fā)現(xiàn)大型醫(yī)用設(shè)備、。要點1制度、職責(zé)、。、審批手續(xù)、購置前適宜性和可行性的論證及購置手續(xù)。配備一定數(shù)量的工程技術(shù)人員。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)（九）醫(yī)療器械管理《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會，由醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)技及護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理等相關(guān)人員組成，指導(dǎo)醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測工作。 。、實際實施情況、審計報告、分析建議及單位采納后所帶來的效應(yīng)?！翱偭靠刂疲Y(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，定期進行分析，財務(wù)分析中必須有預(yù)算執(zhí)行情況的分析。，增減幅度符合實際運行情況。(1)按照有關(guān)法律、法規(guī),根據(jù)醫(yī)院規(guī)模設(shè)立內(nèi)部審計機構(gòu)，按照山西省衛(wèi)生廳晉衛(wèi)[2006]75號文件制定本單位內(nèi)部審計制度及實施方案。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)，按照有關(guān)規(guī)定科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，按零基預(yù)算編制方法，編制年度預(yù)算表。1123。、采購流程等?！缎l(wèi)生部關(guān)于進一步加強醫(yī)療器械集中采購管理的通知》，規(guī)范投資決策，提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)。7. 設(shè)置物價咨詢電話、咨詢臺，亂收費舉報電話、舉報箱，接受患者投訴，及時處理。、費用清單等方式，提高收費透明度；及時答復(fù)病人的費用查詢，處理價格投訴。2. 。6. 藥品、一次性物品等嚴(yán)格按規(guī)定的加價率進16。按規(guī)定使用我省統(tǒng)一的醫(yī)療收費收據(jù)及其它票據(jù),查票據(jù)管理制度及執(zhí)行情況。，執(zhí)行《山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》，嚴(yán)格價格管理,杜絕不合理收費,減輕患者費用負(fù)擔(dān)。、組織或個人合資、合作，必須符合有關(guān)規(guī)定。，嚴(yán)格對外投資的可行性論證，重大經(jīng)濟項目集體討論后按規(guī)定程序報批。、歸檔，有關(guān)資料完整，符合要求。，還應(yīng)當(dāng)具備會計師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或者從事會計工作3年以上經(jīng)歷。[2005]37號文件，醫(yī)院只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，一切財務(wù)收支、核算工作等必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。有病案質(zhì)量控制組織、機構(gòu)圖、職責(zé)、制度、考核標(biāo)準(zhǔn)；一年至少有四次質(zhì)量評價報告和考核情況通報文件。、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。，準(zhǔn)確統(tǒng)計、上報相關(guān)報表。達不到標(biāo)準(zhǔn)不得分。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，建立病歷資料借閱、復(fù)印或復(fù)制制度；及時提供病歷復(fù)印或復(fù)制件。查看等級合格證書，最低應(yīng)達到A級標(biāo)準(zhǔn)。，制定安全防護制度，配置相應(yīng)設(shè)備，指定專人負(fù)責(zé)管理，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄漏。打印病歷應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。，標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)。，不能向衛(wèi)生行政部門開放，不能及時、準(zhǔn)確提供有關(guān)信息不得分。：臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、季度或年度病床使用率、平均住院日、出院病人平均費用，急診、住院病人前十位疾病順位，床位使用率前三位科室；醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)如：醫(yī)院感染重點監(jiān)測指標(biāo)、辯證論證優(yōu)良率、中成藥辯證使用率、中醫(yī)治療率、中醫(yī)參與治療率、急診中醫(yī)參與治療率、危重癥中醫(yī)參與治療率、重癥監(jiān)護質(zhì)量、不良事件發(fā)生等質(zhì)量評價指標(biāo)的監(jiān)測情況。、編碼和索引編制工作情況。，根據(jù)臨床、教學(xué)和管理的需求，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻。信息化專業(yè)人員的能力與梯隊，與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)和運行任務(wù)相匹配。54。、建筑、布局及工作流程情況。、建筑布局、設(shè)施、工作流程及相關(guān)監(jiān)測等符合醫(yī)院感染控制要求；對醫(yī)院感染控制重點項目的部位感染進行管理。；；。（包括流動水洗手池、非手觸式水龍頭、肥皂或皂液、干手設(shè)施及速干手消毒劑等），并觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措施執(zhí)行情況。、護、技人員，對醫(yī)院感染相關(guān)知識的掌握情況?！夺t(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求，開展相關(guān)監(jiān)測工作，尤其是重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，采用監(jiān)控指標(biāo)來管理、控制、減低醫(yī)院感染風(fēng)險和醫(yī)院感染暴發(fā)，及時報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件；有關(guān)資料保存完整。，；。5．統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫穿于所有醫(yī)療活動中。2. 醫(yī)院感染管理委員會定期召開會議，每年專題會議不少于兩次，針對醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進行分析，針對問題提出改進建議督促解決落實。（五）醫(yī)院感染管理1. 建立醫(yī)院感染管理組織,結(jié)合醫(yī)院情況，制定和落實具有科學(xué)性、可操作性的醫(yī)院感染預(yù)防控制制度、工作計劃及管理職責(zé)。查看三年論文發(fā)表數(shù)。、監(jiān)護室護理人員2名。（9）三年在省級以上刊物發(fā)表論文≥2篇.，并了解病人反映。③重點部門手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）、產(chǎn)房等部門護理管理符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有關(guān)要求。﹪。、評價、反饋及利用信息資料記錄。應(yīng)達到：務(wù)等資料及論文、著作、科研成果、培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄、理論考試、技能考核等。3. 要點3資料不全、。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容應(yīng)以現(xiàn)代護理學(xué)科發(fā)展中的新理論、新知識、新技術(shù)和新方法為重點，具有先進性和實用性。，有衡量工作數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度等指標(biāo)的考核方案、方案掌握情況及相關(guān)記錄；有示教室?！渡轿魇∽o士崗位設(shè)置原則》《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》和省衛(wèi)生廳提出的護士配置標(biāo)準(zhǔn)要求。②有明確的護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。，季安排、月重點、。、職責(zé)、常規(guī)和規(guī)程不健全或不切合實際、。，措施可行，達標(biāo)有依據(jù)。、考核、評價記錄。護理技術(shù)操作合格率≥90%(4)院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。（技術(shù)職務(wù)、學(xué)歷證明、培訓(xùn)證等）。、超聲科（室）等至少兩個部門的應(yīng)急預(yù)案和急救用品；抽查12人急救技術(shù)。、質(zhì)量控制及有關(guān)工作量的統(tǒng)計。醫(yī)技部門人員應(yīng)具備相應(yīng)的上崗資質(zhì)，出具各類診斷報告的人員應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格。、職責(zé)、。4。并現(xiàn)場考核醫(yī)、護人員35名。布局合理，設(shè)施、設(shè)備、藥品齊全，處于備用完好狀態(tài)（見附件四）。 ③應(yīng)有健全的管理制度、崗位職責(zé)、搶救設(shè)備操作規(guī)程等。按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，應(yīng)位于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域，以綜合性重癥患者救治為重點，床位向全院開放，由重癥監(jiān)護室醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，對危重患者及時提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護和救治。低于標(biāo)準(zhǔn)5%。、護士長技術(shù)職務(wù)、。、搶救記錄5份。（內(nèi)容包括病情變化、搶救時間、措施及轉(zhuǎn)歸，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。查看至少半年以上醫(yī)護人員排班表、人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)、技術(shù)職務(wù)，了解人員資質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求，專業(yè)結(jié)構(gòu)是否合理，以及急診人員配備是否符合要求。急診留觀時間≤72小時。②合理配備急診室醫(yī)師數(shù)，急診負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)和一年以上急診臨床工作經(jīng)歷，護士長應(yīng)具有主管護師（可與門診兼職）以上技術(shù)職務(wù)，兩年以上急診臨床護理工作經(jīng)歷，急診醫(yī)師、護士應(yīng)具有兩年以上臨床、護理工作經(jīng)歷。，應(yīng)晝夜醒目.(附件四)，藥品齊全、無過期，能滿足急救工作需要；醫(yī)護人員能熟練、正確使用各種急救設(shè)施。設(shè)就診室、處置室、搶救室、觀察室。⑵實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。滿意度每降1%，＜ 80%一票否決。3．無院內(nèi)交流扣1分。、。醫(yī)師外出會診制度未落實不得分，違反規(guī)定單項否決。、方案扣1分，；無定期督查、。4.“三基”。無重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的計劃、學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制不得分。、。有管理不良事件不得分。（2）具有大專以上護理人員比例每降1%。不能及時；各類人員基本情況分布、。22123610262224322271003844333（手冊）、申請單、登記本各5份。，每月一次例會，有完整的會議記錄并有解決問題、反饋給有關(guān)科室或部門、整改記錄等；每季一次門診病人滿意度調(diào)查、分析和改進情況。、出院和轉(zhuǎn)科優(yōu)質(zhì)服務(wù)流程。、醫(yī)技、護理工作制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)療工作各項標(biāo)準(zhǔn)。 、計劃和實施方案。，工作制度，院領(lǐng)導(dǎo)分工。、落實和效果評價。%、8%、5%初、中、高級技術(shù)職務(wù)的醫(yī)、護、技人員進行筆試、提問和現(xiàn)場操作。，了解培訓(xùn)和待遇等情況。、應(yīng)急預(yù)案、處理、改進等制度的建立和落實情況。答辯之后，通過隨機走訪至少五名醫(yī)務(wù)人員和至少兩個職能科室、查看有關(guān)記錄等方式進行核實。 查院務(wù)會、大事記等有關(guān)記錄。、中層干部管理專業(yè)崗位培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書(管理專業(yè)培訓(xùn)是指參加衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的培訓(xùn))。及聘用、考核、評價等管理制度和措施。、人才建設(shè)計劃和專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)計劃、繼續(xù)教育制度及具體落實措施?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等規(guī)定，執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，配備具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。、職工、患者公開信息的次數(shù)和內(nèi)容，其中反饋的意見有登記、分類和處理；查對違法違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員公示記錄、處理和結(jié)果。能堅持“三重一大”制度，凡屬重大事項決策、重要項目安排、重要干部任免和大額度資金的使用，以及國有資產(chǎn)的重組并購等必須經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定，嚴(yán)格按規(guī)定程序運作，任何個人不得擅自決定。，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)≥60%，職責(zé)明確，職權(quán)相稱，各部門工作協(xié)調(diào)，效率高。設(shè)立便民服務(wù)措施，方便病人就醫(yī)。每年每位主治醫(yī)師撰寫中醫(yī)藥臨床總結(jié)≥1篇（100%）。 （4）改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科人員配置合理，具有二級?？漆t(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理水平和能力，具體組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督全院醫(yī)療技術(shù)項目的開展、醫(yī)療質(zhì)量控制、評價和改進工作。③ 醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)?！叭迸嘤?xùn)應(yīng)當(dāng)全員參與，“三基”考核應(yīng)人人達標(biāo)。（7）維護職工合法權(quán)益，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度。建立院科兩級責(zé)任制。院長應(yīng)全面掌握中醫(yī)醫(yī)院管理知識和技能，了解國內(nèi)外醫(yī)院管理動態(tài)，有較強的依法管理和科學(xué)管理意識。（3）貫徹落實衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。（6）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例應(yīng)≥60%。（4）臨床科室主任應(yīng)具有中級技術(shù)職務(wù)任職資格；臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。手術(shù)室護士數(shù)與手術(shù)臺數(shù)比≥3:1