【正文】 科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合評審評價標(biāo)準(zhǔn)的要求；專業(yè)診療技術(shù)水平與質(zhì)量處于國內(nèi)或本省前列。根據(jù)專科醫(yī)院的功能任務(wù)及實際需要，圍繞12個主要專業(yè)方向設(shè)置專業(yè)科室，至少應(yīng)≥3個；專業(yè)科室床位數(shù)不低于70%，業(yè)務(wù)收入不低于60%。2. 特色專病門診設(shè)置根據(jù)?？漆t(yī)院專業(yè)科室細(xì)化，設(shè)置專病門診至少應(yīng)≥8個。，符合標(biāo)準(zhǔn)要求。，查看各科室人員花名冊、床位數(shù)、統(tǒng)計報表及本專業(yè)病種順位。3324411。（市、縣）(1)重點(diǎn)科室應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。(2)全院應(yīng)有2個中醫(yī)特色鮮明的重點(diǎn)科室（臨床科室），其中市級或以上的重點(diǎn)科室≥2個，縣級重點(diǎn)科室≥2個。(3)每個重點(diǎn)科室應(yīng)設(shè)病床20張以上。(二)醫(yī)技科室及其它業(yè)務(wù)科室能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合評審評價標(biāo)準(zhǔn)的要求，專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于前列。醫(yī)技科室及其他專業(yè)科室至少應(yīng)設(shè)藥劑科、檢驗科（輸血科）、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、病案室、圖書室等。三、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《護(hù)士條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》、《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)院工作人員職責(zé)》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)國家法律、法規(guī)和部門規(guī)章。經(jīng)登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，杜絕無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)，定期申請校驗。各診療崗位的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員具備法定的執(zhí)業(yè)資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)經(jīng)批準(zhǔn)，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。醫(yī)院制定并實行醫(yī)療技術(shù)人員操作準(zhǔn)入制度；各診療崗位應(yīng)由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員提供診療服務(wù)，禁止超范圍執(zhí)業(yè)和技術(shù)操作。，院級重點(diǎn)科室醫(yī)院的批文。、床位數(shù)、統(tǒng)計報表。隨機(jī)查看5個科室人員花名冊、實地查看設(shè)施、設(shè)備、環(huán)境、工作流程、安全防護(hù)等?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注冊科目、注冊名稱、校驗期限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室命名是否規(guī)范、“中心”命名應(yīng)經(jīng)過省級衛(wèi)生行政部門審批?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)，如衛(wèi)生部有新增加或要求準(zhǔn)入的科目（如心血管疾病介入、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室等），應(yīng)及時辦理執(zhí)業(yè)登記手續(xù)；原注冊內(nèi)容有變動應(yīng)隨時辦理變更登記手續(xù)；按期校驗。，嚴(yán)禁開展未經(jīng)衛(wèi)生主管部門準(zhǔn)入注冊的二類、三類醫(yī)療技術(shù)項目。嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員從事診療活動。；專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)崗位的任職資格，禁止跨類別、超范圍執(zhí)業(yè)（技術(shù)操作）。9929372。＜20張，非獨(dú)立護(hù)理單元各扣1分。、設(shè)備不符合有關(guān)規(guī)定，存在安全隱患、。1.《執(zhí)業(yè)許可證》未按規(guī)定校驗、開展未經(jīng)衛(wèi)生主管部門準(zhǔn)入注冊的二類、三類醫(yī)療技術(shù)項目的終止評審。、科目未準(zhǔn)入， “中心”未經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，按規(guī)定程序變更后再做評審結(jié)論。（技術(shù)操作）或未經(jīng)批準(zhǔn)多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)一票否決。、診療護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，做到人人知曉，落實到位。（二）組織（職能）管理，組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、高效，各項管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。實行院長負(fù)責(zé)制，主要職能科室應(yīng)有：黨院辦室、人事科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)控科(可并入醫(yī)務(wù)科)、科教科、護(hù)理部、門診部、醫(yī)院感染管理科、信息科、后勤保障科、財務(wù)科、審計科、醫(yī)療設(shè)備科等科室。：院務(wù)委員會、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全管理、學(xué)術(shù)委員會、醫(yī)療技術(shù)管理委員會、醫(yī)院感染管理、藥物與治療學(xué)、臨床用血管理、病案管理、醫(yī)學(xué)倫理、實驗室生物安全管理、醫(yī)療器械臨床使用安全管理等委員會。、崗位職責(zé)、診療護(hù)理常規(guī)、醫(yī)護(hù)技人員技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)。，考核兩個臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長各三名：制度、職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程知曉度和落實情況?？己朔止茉侯I(lǐng)導(dǎo)、職能科室主任及專職管理人員的配置和管理知識、業(yè)務(wù)能力。各委員會有工作制度、能正常開展工作。定期活動（每季不少于一次），有記錄（特別是解決實際問題的記錄)。5 1122。、工作制度，特別是核心制度不熟悉扣1分。、職責(zé)、。，弄虛作假不得分。、科兩級領(lǐng)導(dǎo)、管理人員的管理崗位職責(zé)明確，執(zhí)行“三重一大”集體決策制度，各部門關(guān)系協(xié)調(diào)，整體運(yùn)行良好。、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，實行目標(biāo)管理。做好執(zhí)行計劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核、評價與改進(jìn)。堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，有促進(jìn)醫(yī)院中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢發(fā)揮的具體措施。，能深入基層，傾聽群眾意見。（三）人力資源配置與管理醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和有關(guān)規(guī)定，有完善的管理制度，充分調(diào)動人員的積極性，不斷提高全員素質(zhì)。（1）:1；衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%；從事護(hù)理工作崗位的人員數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)的50%；:1；臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例不低于95%。手術(shù)室護(hù)士數(shù)與手術(shù)臺數(shù)比≥3:1. （2）具有大專以上護(hù)理專業(yè)者不少于護(hù)理人員總數(shù)的30%，護(hù)理部主任應(yīng)具有大專以上學(xué)歷和主管護(hù)師職務(wù)，副主任和重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具有大專以上學(xué)歷、護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)。主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士梯隊結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)師與護(hù)士之比為1:。（3）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。（4）臨床科室主任應(yīng)具有中級技術(shù)職務(wù)任職資格；臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。臨床各科室中至少有2名以上中級技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師。（5）醫(yī)技科室中至少應(yīng)各有1名中級技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師以上。醫(yī)技部門衛(wèi)技人員具備大專以上學(xué)歷應(yīng)占60%。（6）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例應(yīng)≥60%。（7）中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)≥60%。（8）醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育 等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)不低于6 0%． （1）建立健全以聘任、聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理的需要，各級各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員院內(nèi)調(diào)配合理。（2）嚴(yán)格審核院內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)，建立聘用、考核、評價管理體系，外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。（3）貫徹落實衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師定期考核辦法》，實施崗前教育和崗位與職務(wù)聘任制。有完善的管理制度和獎懲條例，有醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)。（4）院、科兩級領(lǐng)導(dǎo)和管理人員要參加管理崗位知識與技能培訓(xùn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)三年接受一次省或市衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書，職能科室（含護(hù)理部）的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)兩年接受一次崗位培訓(xùn)。院長應(yīng)全面掌握中醫(yī)醫(yī)院管理知識和技能，了解國內(nèi)外醫(yī)院管理動態(tài)，有較強(qiáng)的依法管理和科學(xué)管理意識。管理人員要了解和掌握相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度（5）強(qiáng)化醫(yī)院院長管理責(zé)任制。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，堅持科學(xué)發(fā)展觀和正確的政績觀，醫(yī)院院長要減少臨床專業(yè)工作，以主要精力加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理、維護(hù)公益性質(zhì)。定期召開專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的會議，確定質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)目標(biāo)，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存在問題落實持續(xù)改進(jìn)措施。建立院科兩級責(zé)任制?？浦魅稳尕?fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、評價和監(jiān)督職能，應(yīng)熟悉掌握相應(yīng)的醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)（見附件六）。（6）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。（7）維護(hù)職工合法權(quán)益，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度。（8）保障聘用制人員權(quán)益。聘用人員管理應(yīng)按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，聘用人員應(yīng)與在職人員接受同樣的培訓(xùn)。（9）“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理① 醫(yī)院要堅持對醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)的培訓(xùn)，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)的作風(fēng)。“三基”培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)全員參與，“三基”考核應(yīng)人人達(dá)標(biāo)。“三嚴(yán)”作風(fēng)應(yīng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。② 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。有對新分配的?？?、本科、碩士等技能培訓(xùn)計劃。③ 醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。在職衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)人人熟悉突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急知識和傳染病防治知識。（四）醫(yī)療和護(hù)理管理(1)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管醫(yī)療工作。醫(yī)務(wù)科人員配置合理，具有二級?？漆t(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理水平和能力，具體組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督全院醫(yī)療技術(shù)項目的開展、醫(yī)療質(zhì)量控制、評價和改進(jìn)工作。（2）有切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃。建立健全醫(yī)療工作制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療工作各項標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施；嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》。（3）實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。 （4）改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（5）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。每年院內(nèi)舉辦學(xué)術(shù)交流，中醫(yī)內(nèi)容≥80%。每年每位主治醫(yī)師撰寫中醫(yī)藥臨床總結(jié)≥1篇（100%）。（6）門診管理①落實門診管理制度，指定專人負(fù)責(zé)，開展門診服務(wù)質(zhì)量管理，制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo)。②落實衛(wèi)生部《關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾就醫(yī)的若干意見》，門診科室布局合理，服務(wù)流程規(guī)范。加強(qiáng)門診信息公開和咨詢服務(wù)，提升窗口服務(wù)水平和效率，減少就醫(yī)等待。設(shè)立便民服務(wù)措施，方便病人就醫(yī)。③門診診療記錄、門診病歷書寫符合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，并有質(zhì)量控制考核制度。對門診“合理檢查、合理治療、合理用藥”應(yīng)制定具體的監(jiān)控和管理措施，門診處方應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定和要求。④有突發(fā)性事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力.⑤嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度。，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)≥60%，職責(zé)明確，職權(quán)相稱，各部門工作協(xié)調(diào)，效率高。院長或主管業(yè)務(wù)副院長應(yīng)為中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員。、分工情況和職責(zé)、年度民主測評等資料。能堅持“三重一大”制度，凡屬重大事項決策、重要項目安排、重要干部任免和大額度資金的使用，以及國有資產(chǎn)的重組并購等必須經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定，嚴(yán)格按規(guī)定程序運(yùn)作，任何個人不得擅自決定。，切實可行的發(fā)展規(guī)劃，年度工作計劃，季安排和完成規(guī)劃、計劃的進(jìn)度、指標(biāo)、措施、步驟和工作總結(jié)。；年度工作計劃應(yīng)包括職工關(guān)心的熱點(diǎn)問題（如醫(yī)院發(fā)展、分配、福利等）。（有信息公開制度的責(zé)任主體和責(zé)任人，有信息公開目錄，建立信息公開審核、更新維護(hù)制度和工作程序）落實情況。、職工、患者公開信息的次數(shù)和內(nèi)容，其中反饋的意見有登記、分類和處理；查對違法違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員公示記錄、處理和結(jié)果。、來訪登記完整準(zhǔn)確，有專(兼)職人員負(fù)責(zé)。(包括行政查房)，深入社區(qū)了解情況做到有計劃、有記錄，定期綜合分析，制定改進(jìn)措施。查看人事部門近一年原始報表及有關(guān)資料，查看各類人員總數(shù)、學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職務(wù)、分布、所占比例等基本情況。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等規(guī)定，執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，配備具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師比例符合《中醫(yī)院臨床科室建設(shè)指南》的要求。、醫(yī)技科室(23個)、重點(diǎn)科室主任簡歷(姓名、性別、年齡、學(xué)歷、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)和主要學(xué)術(shù)成就及專業(yè)實踐能力與水平等)。、人才建設(shè)計劃和專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)計劃、繼續(xù)教育制度及具體落實措施。，在職人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)使用情況。、建設(shè)計劃及落實效果。、分布、有關(guān)手續(xù)、執(zhí)業(yè)資格等資料。及聘用、考核、評價等管理制度和措施。、使用情況。、管理辦法、工作人員職責(zé)等資料。%，實施崗位與職務(wù)聘任制。、中層干部管理專業(yè)崗位培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書(管理專業(yè)培訓(xùn)是指參加衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的培訓(xùn))。：①全面了解二級中醫(yī)醫(yī)院的業(yè)務(wù)，具有相應(yīng)的中級以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)；②上崗前經(jīng)過省級或市級衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)培訓(xùn)，掌握較系統(tǒng)的醫(yī)院管理理論和重要方法。③能設(shè)計和組織制定醫(yī)院綜合發(fā)展規(guī)劃、項目規(guī)劃、年度工作計劃，并能組織實施；④能了解省內(nèi)外醫(yī)院管理動態(tài)，充分利用有關(guān)信息資源作為管理構(gòu)思和決策依據(jù)；⑤具有承擔(dān)醫(yī)院管理、教學(xué)、科研的能力；⑥了解醫(yī)改政策，有較強(qiáng)的公共關(guān)系協(xié)調(diào)能力，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的關(guān)心和支持。、副院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能科室主任、各專業(yè)科室主任及學(xué)科帶頭人的實際水平、能力和工作狀況，考核管理知識和技能及衛(wèi)生法律、法規(guī)知識。