【正文】 山西省二級中醫(yī)專科醫(yī)院評 審 評 價 標 準山西省衛(wèi)生廳二零一一年九月山西省二級中醫(yī)專科醫(yī)院評審評價標準說 明1．二級中醫(yī)?？漆t(yī)院是向含有多個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的 區(qū)域提供以較高水平中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療服務(wù)，并承擔一定的教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機構(gòu)；是中醫(yī)醫(yī)療保健體系的中間層次。 2．為加強中醫(yī)醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，科學(xué)、客觀、準確地評審評價中醫(yī)醫(yī)院，根據(jù)《全國中醫(yī)醫(yī)院工作條例》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法與標準》和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色評價指南（試行）》制定本評審評價標準。 3．標準中所指“查看資料”系指評審前三年資料，重點是評審前1年；所涉及到的診療常規(guī)、規(guī)程、規(guī)范等見《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》、《中醫(yī)病證診斷療效標準》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語治法部分》、《二十二個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》、《二十二個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》和《疾病診療護理常規(guī)》、《臨床常用醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程與考核標準》、《臨床常用護理技術(shù)操作規(guī)程與考核標準》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用手冊》、《常見急危重癥診療指南》等；醫(yī)院各級人員“三基”考核內(nèi)容見《醫(yī)師、醫(yī)技“三基”訓(xùn)練題》、《護理“三基”訓(xùn)練題》、《醫(yī)院管理知識問答》、《醫(yī)院感染知識問答》等。 4．本標準由必備標準、評分標準、附件三部分組成，“必備標準”為評審評價準入標準，是醫(yī)院必須達到的標準，其中一項不合格不能參加評審；“評分標準”為定量標準，采取1000分制，評審時按照扣分標準分值扣分，項目分扣完為止，不超出其分值范圍扣分。5．甲等醫(yī)院總得分應(yīng)≥應(yīng)得分90%，乙等醫(yī)院總得分應(yīng)≥應(yīng)得分75%。 6．二級甲等中醫(yī)?？漆t(yī)院的評審工作由省衛(wèi)生廳組織和管理，由山西省醫(yī)療機構(gòu)評審委員會具體實施。 7．本標準由省衛(wèi)生廳負責解釋。 必 備 標 準必備標準即醫(yī)院評審必須具備的準入條件，屬于“一票否決”項目。有下列情形之一的中醫(yī)醫(yī)院不能參加當年評審，轉(zhuǎn)入醫(yī)院自行整 改階段，在完成整改后，醫(yī)院方可申請下一年度評審。一、依法執(zhí)業(yè) 違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，如： 使用2名以上非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員從事診療活動；3人以上超范圍執(zhí)業(yè)。 科室承包、租賃。 3．因組織行為違法執(zhí)業(yè)被衛(wèi)生行政部門行政處罰超過2次（不包括因醫(yī)療事故而受到的行政處罰）。4..非法采、供血等。 5．使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品等，或擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。6．未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核準入，擅自開展第三類、第二類醫(yī)療技術(shù)項目。 7．未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備。 二、醫(yī)療安全 醫(yī)院在評審期內(nèi)有負完全或主要責任1起或次要責任3起的一級醫(yī)療事故（以定性年為準）。三、重大事件 1．有財務(wù)違紀、違法事件（包括設(shè)立小金庫、帳外帳、開單提成等）。 2．有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經(jīng)濟損失在50萬元以上的事件。3．將國有資產(chǎn)自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國有資產(chǎn)的用途。 四、指令性任務(wù) 完成衛(wèi)生行政部門下達的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)達不到100%。 五、誠信執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風 1．出院病人滿意度80％。2．有重大不良事件隱瞞不報；有弄虛作假行為。3．收取藥品、器械、轉(zhuǎn)診病人等回扣或提成。 4．有組織的亂收費、出具虛假醫(yī)療文書和提供虛假申報材料。 5．因管理原因出現(xiàn)嚴重不合理用藥、檢查等直接造成嚴重惡性事件或造成惡劣社會影響的。六、其它 污水、污物處理、消防安全不合格等。目 錄一、醫(yī)院功能與任務(wù)（一）醫(yī)療服務(wù) ……………………………………………………………………………………………………………………………………5（二）教學(xué)、科研管理與水平 ……………………………………………………………………………………………………………………6二、科室設(shè)置（一）臨床科室 ……………………………………………………………………………………………………………………………………8（二）醫(yī)技科室 ……………………………………………………………………………………………………………………………………9三、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè) ……………………………………………………………………………………………………………………………………9（二）組織（職能）管理 …………………………………………………………………………………………………………………………10（三）人力資源配置與管理 ………………………………………………………………………………………………………………………11（四）醫(yī)療和護理管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………16（五）醫(yī)院感染管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………26（六）信息管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………………29（七）病案管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………………31（八）財務(wù)管理與審計監(jiān)督 ………………………………………………………………………………………………………………………32（九）醫(yī)療器械管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………37（十）后勤管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………………39四、質(zhì)量、安全管理和技術(shù)水平（一）質(zhì)量、安全管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………43（二）技術(shù)水平 ……………………………………………………………………………………………………………………………………57五、對口支援工作 ………………………………………………………………………………………………………………………………73六、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(shè) ……………………………………………………………………………………………………………73七、統(tǒng)計指標 ……………………………………………………………………………………………………………………………………78附件一 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………83《中醫(yī)診療技術(shù)項目》 附件二：……………………………………………………………………………………………………………………………………………86手術(shù)安全核查表和手術(shù)風險評估表 《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風險評估表》（試行）使用說明附件三：……………………………………………………………………………………………………………………………………………91有關(guān)技術(shù)和技能附件四：……………………………………………………………………………………………………………………………………………92重癥監(jiān)護室基本設(shè)備， 急診科基本設(shè)備 急診科搶救室急救藥品附件五：…………………………………………………………………………………………………………………………………………94核心制度和第二、三類技術(shù)項目附件六：…………………………………………………………………………………………………………………………………………95醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 附件七：…………………………………………………………………………………………………………………………………………97單病種質(zhì)量監(jiān)測指標（參考）附件八：…………………………………………………………………………………………………………………………………………100其它監(jiān)測指標（參考） 附件九：…………………………………………………………………………………………………………………………………………101病歷評價主要考核要點附件十：…………………………………………………………………………………………………………………………………………103滿意度調(diào)查表評 分 標 準標 準方 法 要 點分值扣 分 標 準一、醫(yī)院功能與任務(wù)（一）醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)?？漆t(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)活動，必須以病人為中心，應(yīng)當充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，遵循中醫(yī)藥自身發(fā)展規(guī)律，運用傳統(tǒng)理論和方法，以?？啤２?、專藥為重點，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，發(fā)揮中醫(yī)藥在防治疾病、保健、康復(fù)中的作用，為群眾提供價格合理、質(zhì)量優(yōu)良的中醫(yī)藥服務(wù)。，具有疑難危重癥診治、醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)功能，承擔對口支援任務(wù)，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合整體服務(wù)水平在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中處于先進地位。，參加市及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔公共衛(wèi)生突發(fā)事件及災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。實地查看近三年出院病人分析報告，隨機抽查24個科室的有關(guān)資料。：市級應(yīng)≥5％，省級應(yīng)≥10％。（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案,并組織演練。、災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。100%完成衛(wèi)生行政部門安排的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。321233。%。1要點，通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等，指導(dǎo)、參與社區(qū)中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療、護理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。，醫(yī)院應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。與醫(yī)療保障管理機構(gòu)協(xié)作配合，逐步推行持卡就診結(jié)算，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便參保參合患者就醫(yī)。有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥狻?二)、教學(xué)、科研管理與水平、科研管理⑴ 能培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才，并承擔基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)療技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務(wù)。加強對進修、實習(xí)、見習(xí)生的管理，有健全的管理制度和進修醫(yī)師上崗授權(quán)制度。查看指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護理和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)計劃等有關(guān)資料及完成情況。；有持卡就診結(jié)算、減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付的計劃和實施步驟。、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定和措施。、培訓(xùn)工作計劃、實施方案、人員登記、院校和本院認定的有關(guān)文件。，了解進修人員培養(yǎng)情況。3320 82。、流程各扣1分。；。，不能承擔本省中醫(yī)藥專業(yè)臨床教學(xué)和實習(xí)扣3分，僅部分科室能承擔扣1分；，資料不真實不得分。2. 要點2無制度、計劃、方案各扣1分。⑵ 有與功能和任務(wù)相適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有人分工負責教學(xué)、科研管理工作。有切實可行的教學(xué)科研工作規(guī)劃、計劃，并組織實施與評價。⑶ 有教學(xué)和科研工作制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。有比較穩(wěn)定的教師隊伍，教學(xué)資料(電化教學(xué)教材、自編統(tǒng)編教材等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表、標本、模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。⑷畢業(yè)后教育、外出進修學(xué)習(xí)有計劃、落實措施、考核記錄。、科研水平⑴ 醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。⑵承擔省、市級科研課題。近三年應(yīng)承擔市級、縣級科研課題或參與省(部)級科研課題≥1項。（主持人為本單位，中醫(yī)藥課題應(yīng)占課題總數(shù)比例≥80%）。⑶在統(tǒng)計年度內(nèi)，主動承辦市級和縣級學(xué)術(shù)會議，在省級和市級刊物上發(fā)表論文，積極參與國際學(xué)術(shù)交流。（第一作者為本單位，中醫(yī)藥論文應(yīng)占論文總數(shù)比例≥80%）。、科研管理組織的設(shè)置和人員配備。、科研工作規(guī)劃、計劃和組織實施與評價等資料。、檢查、評價措施和記錄。、設(shè)備、教室。、培訓(xùn)計劃、組織實施及考核記錄。2．查看外出進修學(xué)習(xí)制度、計劃、落實情況和效果。(手冊)，了解教學(xué)計劃完成情況。查看三年內(nèi)承擔課題審批原件、核實主持單位。查三年內(nèi)，在省級刊物上發(fā)表論文≥5篇，主辦市級以上的科研學(xué)術(shù)會議或講座≥1次(查原件)。2221222科研管理組織不健全、人員配備不合理扣1分。，教學(xué)、科研管理問題得不到持續(xù)改進扣1分。、計劃不切合實際無可行性扣1分，實施、。2. 。，無課題審批原件、主持人非本單位不得分。，少一次講座或交流扣1分。⑷ 按評審前三年統(tǒng)計，有市或縣級科技進步(成果)獎。每年引進中醫(yī)藥新技術(shù)≥2項。查三年內(nèi)，有市或縣級科技進步(成果)獎≥1項。2。二、科室設(shè)置中醫(yī)?？漆t(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強?？平ㄔO(shè)，突出?？苾?yōu)勢。 (一)臨床科室臨床