【正文】 二級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）總體說(shuō)明：一、原則上本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有二級(jí)公立中醫(yī)骨傷醫(yī)院，民營(yíng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。三、對(duì)于醫(yī)院不存在相應(yīng)情況的個(gè)別指標(biāo)，指標(biāo)得分在對(duì)應(yīng)部分進(jìn)行折算。如醫(yī)院無(wú)毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進(jìn)行折算。四、本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。五、本細(xì)則所指重點(diǎn)?？茷楣莻频闹攸c(diǎn)二級(jí)分科，檢查評(píng)估臨床科室建設(shè)部分時(shí)從抽取的骨傷科重點(diǎn)二級(jí)分科之外的其他臨床科室中隨機(jī)抽取。第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（45分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。（3 分）查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（）。3，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評(píng)價(jià)。（11分），有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃,或工作計(jì)劃中無(wú)具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1 分。2（專?。W(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)具體措施,每項(xiàng)扣1 分。無(wú)資金投入,每項(xiàng)扣1 分,措施未落實(shí),每項(xiàng)扣1 分,部分落實(shí),酌情扣分( 分)。3（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。未定期開(kāi)展調(diào)研分析或無(wú)針對(duì)性措施，不得分；措施未落實(shí)，部分落實(shí)，酌情扣分（）。3（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑處方占處方總數(shù)的比例、住院患者非手術(shù)治療的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。3，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（12分）。查閱相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1 分；已制定，未實(shí)施，扣 1 分。2★?？剖揖C合考核目標(biāo)中無(wú)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。6,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。未實(shí)行績(jī)效考核管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。4，并制定鼓勵(lì)措施。（19分）、幫扶、協(xié)作工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。查閱上年度相關(guān)資料。未納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制或未納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，不得分；無(wú)確定的對(duì)口支援幫扶、協(xié)作單位，扣2分；無(wú)鼓勵(lì)措施，扣2分。人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。未開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，不得分；未開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣2分；未開(kāi)展人員交流工作，扣2分，工作不到位，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1 分）。4 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織召開(kāi)的視頻會(huì)議、交流與培訓(xùn)等工作。實(shí)地考查，查閱參加培訓(xùn)人員登記表，抽查2名相關(guān)人員培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況。未建立視頻平臺(tái)，不得分；未按要求參加國(guó)家視頻會(huì)議、交流與培訓(xùn)活動(dòng)，扣4分；不知曉培訓(xùn)內(nèi)容，每人扣2分。6 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求，建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，并開(kāi)展會(huì)診工作。實(shí)地考察，查閱會(huì)診患者登記表。未建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，不得分；未開(kāi)展會(huì)診工作，扣3分。558 / 58第二章 隊(duì)伍建設(shè)（95分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值。（50 分）★（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。7（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評(píng)審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。4≥60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。5（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。5（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%。每個(gè)臨床科室不符合要求，扣1分。7≥60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。院長(zhǎng)不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（）。護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥60%。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。4≥60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。5（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。不符合要求，每個(gè)科室扣1分。4，并認(rèn)真組織實(shí)施。（16分）。查閱相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。無(wú)人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中無(wú)相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。查閱上年度工作計(jì)劃，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。年度工作計(jì)劃中無(wú)相關(guān)措施，不得分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。4（專病、學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。無(wú)選拔與激勵(lì)機(jī)制，不得分；未組織實(shí)施，扣2分。4，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。未制定師承教育計(jì)劃和具體措施，不得分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。4，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（29分）《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。查閱相關(guān)資料。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。6。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。未開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或院內(nèi)輪轉(zhuǎn)等院內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn),不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣1分。3“三基”培訓(xùn)。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。5%。查閱上年度相關(guān)資料。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。4。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場(chǎng)考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。6，考評(píng)記錄完整。抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案。未建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案或考評(píng)無(wú)中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。5第三章 臨床科室建設(shè)（180分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。（21 分）、筋傷科、創(chuàng)傷科（可按部位分科）、骨關(guān)節(jié)科、脊柱科、小兒骨科、骨病科（以骨結(jié)核、骨髓炎等特異性感染疾病為主）中的3個(gè)科室及內(nèi)科、外科、急診科、康復(fù)科、麻醉科、“治未病”科中的4個(gè)科室。醫(yī)技科室≥5個(gè)（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、輸血科/血庫(kù)和相應(yīng)的臨床功能檢查室等）。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。每少1個(gè)科室，不得分。8★，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。實(shí)地考查。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。 10 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。不符合要求，不得分。 3。（27 分）、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。實(shí)地考查。門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個(gè)區(qū)域扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每個(gè)區(qū)域最少扣 分）。 5，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。查閱本年度人事檔案。人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2分；不符合要求，每人扣 1 分。 4。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項(xiàng)，扣 分。 4。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣1 分。 5，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開(kāi)展病例討論，不得分；病例討論中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，每例扣 1 分。 5。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。未按要求開(kāi)展繼續(xù)教育,每人扣 1 分。 4，制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（ 20 分）★，科室制定至少2個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱2個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。無(wú)中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣 2 分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種，；未在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定本科室中醫(yī)診療方案，每個(gè)病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣 分。 4?，F(xiàn)場(chǎng)訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談2個(gè)病種?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣 分；其他醫(yī)師未掌握，掌握不全面，酌情扣分（）。 4。抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2 分，部分執(zhí)行，酌情扣分（）。 4 、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣1 分，總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣 分）；未對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（ 分）。 4，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣 1 分 4。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（ 13 分），并制定實(shí)施方案。查閱2個(gè)科室的相關(guān)資料（每個(gè)科室1個(gè)病種）。未制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，每個(gè)科室扣 2 分。 4?，F(xiàn)場(chǎng)訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室1人）。未掌握本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑，每人扣 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。 5。抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷。無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。 4《中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書(shū)寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整。 5。理法方藥不一致。 5。理法方藥不一致。 5《中藥處方格式及書(shū)寫規(guī)范》要求。中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫不符合要求， 分。 5《中藥處方格式及書(shū)寫規(guī)范》要求。抽查近1年20張門診飲片處方。處方格式及書(shū)寫不符合要求。5《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（12分）（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無(wú)記錄、未辨證或辨證不正確。4，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方。無(wú)病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）。用法正確。劑量、用法錯(cuò)誤?；局R(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分）現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）?？剖邑?fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣2分。9，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種