【正文】 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施消防安全規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見》。，實(shí)地考核專管人員對設(shè)備性能、操作、保養(yǎng)知識、技能掌握情況。，按規(guī)定實(shí)行政府采購或招標(biāo)采購，購置時醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證齊全；有配置許可證、大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員（包括醫(yī)生、操作人員、工程技術(shù)人員等）上崗證。加強(qiáng)專項(xiàng)資金管理。，無充分理由，每增2%。、收入、效益的增長與個人消費(fèi)資金增長比例，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。在顯著位置通過多種形式如電子屏、公示欄、觸摸屏等公示醫(yī)療服務(wù)、常用藥品和主要耗材價(jià)格。，各項(xiàng)制度、職責(zé)完善。、財(cái)務(wù)核算制度（實(shí)行會計(jì)電算化的要有相應(yīng)的電算化管理制度）。編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。、安全、費(fèi)用、績效考核等信息資料的情況。（六）信息管理。、隔離方式和防護(hù)技術(shù)及操作規(guī)程的掌握情況。、計(jì)劃、記錄。 。②工作人員言行規(guī)范，做到“四輕”(說話、走路、操作、開關(guān)門窗輕)，病室溫馨無噪音。 ，科室每月12次。、職責(zé)、。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)理能力，并經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的護(hù)理管理崗位培訓(xùn)和系統(tǒng)接收中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)。聽介紹，查看護(hù)理管理組織體系圖及護(hù)理管理人員名單；實(shí)地考察各級護(hù)理管理情況。、。設(shè)備、藥品配置應(yīng)達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，應(yīng)保證24小時均連續(xù)處于備用完好技術(shù)狀態(tài)。、與120聯(lián)動協(xié)調(diào)制度的建立和執(zhí)行情況。④ 落實(shí)各項(xiàng)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、會診制度和病歷規(guī)范書寫和管理制度（急診留觀患者按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》第十六條要求書寫留觀病歷）。（7）急診室建設(shè)與管理。2崗前教育達(dá)不到100%扣1分。無公示制度、未實(shí)行院務(wù)公開扣1分，公開的次數(shù)、內(nèi)容；。%。（包括業(yè)務(wù)院長查房記錄、醫(yī)務(wù)科下巡下視記錄等）。、輸液配置室等高危部門人員安全防護(hù)落實(shí)情況。、管理辦法、工作人員職責(zé)等資料。；年度工作計(jì)劃應(yīng)包括職工關(guān)心的熱點(diǎn)問題（如醫(yī)院發(fā)展、分配、福利等）。（5）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。聘用人員管理應(yīng)按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，聘用人員應(yīng)與在職人員接受同樣的培訓(xùn)。（8）醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育 等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)不低于6 0%． （1）建立健全以聘任、聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理的需要，各級各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員院內(nèi)調(diào)配合理。做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核、評價(jià)與改進(jìn)。（二）組織（職能）管理，組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、高效，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注冊科目、注冊名稱、校驗(yàn)期限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室命名是否規(guī)范、“中心”命名應(yīng)經(jīng)過省級衛(wèi)生行政部門審批。、設(shè)備、教室。⑵ 有與功能和任務(wù)相適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。加強(qiáng)對進(jìn)修、實(shí)習(xí)、見習(xí)生的管理，有健全的管理制度和進(jìn)修醫(yī)師上崗授權(quán)制度。 7．未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備。山西省二級中醫(yī)?？漆t(yī)院評 審 評 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn)山西省衛(wèi)生廳二零一一年九月山西省二級中醫(yī)專科醫(yī)院評審評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)說 明1．二級中醫(yī)?？漆t(yī)院是向含有多個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的 區(qū)域提供以較高水平中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)一定的教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是中醫(yī)醫(yī)療保健體系的中間層次。 二、醫(yī)療安全 醫(yī)院在評審期內(nèi)有負(fù)完全或主要責(zé)任1起或次要責(zé)任3起的一級醫(yī)療事故（以定性年為準(zhǔn)）。：市級應(yīng)≥5％，省級應(yīng)≥10％。查看指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃等有關(guān)資料及完成情況。有切實(shí)可行的教學(xué)科研工作規(guī)劃、計(jì)劃，并組織實(shí)施與評價(jià)。、培訓(xùn)計(jì)劃、組織實(shí)施及考核記錄。，無課題審批原件、主持人非本單位不得分?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)，如衛(wèi)生部有新增加或要求準(zhǔn)入的科目（如心血管疾病介入、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室等），應(yīng)及時辦理執(zhí)業(yè)登記手續(xù)；原注冊內(nèi)容有變動應(yīng)隨時辦理變更登記手續(xù)；按期校驗(yàn)。實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，主要職能科室應(yīng)有：黨院辦室、人事科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)控科(可并入醫(yī)務(wù)科)、科教科、護(hù)理部、門診部、醫(yī)院感染管理科、信息科、后勤保障科、財(cái)務(wù)科、審計(jì)科、醫(yī)療設(shè)備科等科室。堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，有促進(jìn)醫(yī)院中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢發(fā)揮的具體措施。（2）嚴(yán)格審核院內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)，建立聘用、考核、評價(jià)管理體系，外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。（9）“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理① 醫(yī)院要堅(jiān)持對醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)的培訓(xùn)，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)的作風(fēng)。每年院內(nèi)舉辦學(xué)術(shù)交流，中醫(yī)內(nèi)容≥80%。（有信息公開制度的責(zé)任主體和責(zé)任人，有信息公開目錄，建立信息公開審核、更新維護(hù)制度和工作程序）落實(shí)情況。%，實(shí)施崗位與職務(wù)聘任制。、分布、有關(guān)手續(xù)、執(zhí)業(yè)資格、使用、培訓(xùn)及待遇等資料。、醫(yī)療安全管理制度及持續(xù)改進(jìn)方案，有完整的檢查、實(shí)施、反饋及持續(xù)改進(jìn)記錄。、專家門診醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度、控制指標(biāo)、具體落實(shí)措施和結(jié)果分析。要點(diǎn)、(②除外)要求。、考核扣1分。；技術(shù)檔案建檔率＜100%。①急診室應(yīng)設(shè)在便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，“綠色通道”暢通。建立和完善重點(diǎn)病種、重癥（創(chuàng)傷、昏迷、休克、中毒、腦卒中、腦挫傷等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范，及時救治急危重癥患者，提升臨床診斷和急救處置能力。，通訊設(shè)備(2項(xiàng)以上)。②專業(yè)人員設(shè)置:主任應(yīng)具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)，護(hù)士長具有主管護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上；醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)比≥:1，護(hù)士數(shù)與床位數(shù)比≥:1。、。，副主任1名，護(hù)理干事12名，分工明確。(3)建立健全護(hù)理工作制度、各級各類護(hù)理人員崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行，有相應(yīng)的監(jiān)督協(xié)調(diào)機(jī)制。有計(jì)劃，有安排，有記錄。，應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。③私密性良好，有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。查看醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理部門的設(shè)置、人員組成。、護(hù)、技人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作，如換藥、穿刺、拆線等。，查看防護(hù)用品配備情況及醫(yī)務(wù)人員使用情況。4．。有以主管院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和信息安全管理委員會，有切實(shí)可行的管理制度，有信息化發(fā)展規(guī)劃和人員培訓(xùn)制度。、危重病人、疑難病人搶救等情況。、急診、住院病人建立并保存就診記錄/住院病案，按規(guī)定及時歸檔，保持病案的可獲得性，建立病歷資料借閱、復(fù)印或復(fù)制制度。、職權(quán)范圍明確。；門診、住院主要收費(fèi)項(xiàng)目公布于眾。行加價(jià)。、財(cái)務(wù)部門牽頭、相關(guān)部門參與、分工合作的預(yù)算管理機(jī)制，按照科學(xué)、合理、真實(shí)的原則，完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算。、維修組織、操作規(guī)程、管理和操作責(zé)任人。，兩人不合格單項(xiàng)否決。、帳目，賬、物、卡相符。消防車道，防火分區(qū)，建筑裝修材料，消防控制室、電纜井、排煙道、排氣道、垃圾道等豎向管道井符合有關(guān)規(guī)定。（2）認(rèn)真貫徹《消防法》。，檔案資料齊全（說明書、目錄、產(chǎn)品合格證、開箱驗(yàn)收記錄、維修記錄、使用登記、安裝完畢后啟用時間）。建立醫(yī)療器械采購論證制度、驗(yàn)收制度、技術(shù)評估制度、醫(yī)療器械臨床技術(shù)人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員培訓(xùn)考核制度、臨床使用安全事件日常管理監(jiān)測制度和應(yīng)急預(yù)案等?！额A(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定。，無合理理由。《政府采購法》、《招投標(biāo)法》及相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行政府招標(biāo)采購程序，建立藥品及高值耗材采購流程，做到公開、公正、透明，對政府采購目錄外藥品及高值耗材的采購應(yīng)有嚴(yán)格的管理和審批程序。，按規(guī)定使用統(tǒng)一收據(jù)。，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，建立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度與監(jiān)督體系，對重大的投資項(xiàng)目應(yīng)有可行性報(bào)告和投資效益分析。《會計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會計(jì)制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，遵守國家相關(guān)法規(guī)、財(cái)經(jīng)紀(jì)律等。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。，應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)。、收集、包裝、運(yùn)送、暫時儲存、交接登記。、。－2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，并有效地實(shí)施依從性的監(jiān)管與改進(jìn)活動。、新業(yè)務(wù)情況，查看中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展的狀況。①病區(qū)環(huán)境及病床單元整潔、舒適，工作秩序井然、無安全隱患。隨機(jī)抽查10名以上各級護(hù)理人員技術(shù)檔案。、實(shí)施記錄、考核及評價(jià)記錄、崗前培訓(xùn)率100%。、?！蹲o(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定落實(shí)情況。，重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)備（附件四）。①重癥監(jiān)護(hù)室布局、設(shè)備設(shè)施及其醫(yī)院感染控制應(yīng)符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，設(shè)置規(guī)模應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)。隨機(jī)抽查留觀病歷、搶救記錄5份。③急診醫(yī)師能獨(dú)立處理常見急診病癥，掌握基本技能；護(hù)士應(yīng)掌握急診、危重患者的急救護(hù)理技能，常見急救操作技術(shù)的配合及急診護(hù)理工作內(nèi)涵與流程（見附件三）。⑶建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)機(jī)制。，不完善各扣1分；培訓(xùn)率低于90%。、未進(jìn)行醫(yī)師定期考核不得分，制度、。、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、注冊、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)、行政職務(wù)等資料及論文、著作、科研成果、培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄、考核記錄及臨床工作中的主要事件等。，醫(yī)務(wù)科主任應(yīng)具有臨床專業(yè)主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)。開展上崗前職業(yè)安全防護(hù)教育。、使用情況。，切實(shí)可行的發(fā)展規(guī)劃，年度工作計(jì)劃，季安排和完成規(guī)劃、計(jì)劃的進(jìn)度、指標(biāo)、措施、步驟和工作總結(jié)。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（8）保障聘用制人員權(quán)益。（7）中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)≥60%。、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，實(shí)行目標(biāo)管理。、診療護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，做到人人知曉，落實(shí)到位。隨機(jī)查看5個科室人員花名冊、實(shí)地查看設(shè)施、設(shè)備、環(huán)境、工作流程、安全防護(hù)等。3324411。(二)、教學(xué)、科研管理與水平、科研管理⑴ 能培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才，并承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。實(shí)地查看近三年出院病人分析報(bào)告，隨機(jī)抽查24個科室的有關(guān)資料。6．未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核準(zhǔn)入，擅自開展第三類、第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。 2．為加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評審評價(jià)中醫(yī)醫(yī)院，根據(jù)《全國中醫(yī)醫(yī)院工作條例》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法與標(biāo)準(zhǔn)》和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色評價(jià)指南（試行）》制定本評審評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。三、重大事件 1．有財(cái)務(wù)違紀(jì)、違法事件（包括設(shè)立小金庫、帳外帳、開單提成等）。（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案,并組織演練。⑶ 有教學(xué)和科研工作制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價(jià)。2．查看外出進(jìn)修學(xué)習(xí)制度、計(jì)劃、落實(shí)情況和效果。，少一次講座或交流扣1分。（市、縣）(1)重點(diǎn)科室應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。，嚴(yán)禁開展未經(jīng)衛(wèi)生主管部門準(zhǔn)入注冊的二類、三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。：院務(wù)委員會、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全管理、學(xué)術(shù)委員會、醫(yī)療技術(shù)管理委員會、醫(yī)院感染管理、藥物與治療學(xué)、臨床用血管理、病案管理、醫(yī)學(xué)倫理、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理、醫(yī)療器械臨床使用安全管理等委員會。（3）貫徹落實(shí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度?！叭迸嘤?xùn)應(yīng)當(dāng)全員參與，“三基”考核應(yīng)人人達(dá)標(biāo)。每年每位主治醫(yī)師撰寫中醫(yī)藥臨床總結(jié)≥1篇（100%）。、職工、患者公開信息的次數(shù)和內(nèi)容，其中反饋的意見有登記、分類和處理；查對違法違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員公示記錄、處理和結(jié)果。、中層干部管理專業(yè)崗位培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書(管理專業(yè)培訓(xùn)是指參加衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的培訓(xùn))。，了解培訓(xùn)和待遇等情況。 、計(jì)劃和實(shí)施方案。，每月一次例會，有完整的會議記錄并有解決問題、反饋給有關(guān)科室或部門、整改記錄等；每季一次門診病人滿意度調(diào)查、分析和改進(jìn)情況。不能及時；各類人員基本情況分布、。、。3．無院內(nèi)交流扣1分。設(shè)就診室、處置室、搶救室、觀察室。急診留觀時間≤72小時。、護(hù)士長技術(shù)職務(wù)、。 ③應(yīng)有健全的管理制度、崗位職責(zé)、搶救設(shè)備操作規(guī)程等。、職責(zé)、。護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%(4)院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作