【正文】 的依從性，并有效地實(shí)施依從性的監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。、醫(yī)院感染患病率調(diào)查、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查等相關(guān)資料；監(jiān)測(cè)資料應(yīng)月匯總、季反饋（臨床、有關(guān)部門和委員會(huì)）、年總結(jié)；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有終結(jié)報(bào)告。343。、器具和物品以及外來器械的集中管理情況、職責(zé)、流程及應(yīng)急預(yù)案。、建筑布局、設(shè)施、工作流程及相關(guān)監(jiān)測(cè)（環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等）的落實(shí)情況，包括重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、急診科、消毒供應(yīng)中心、口腔科、針灸科、臨床實(shí)驗(yàn)室等。,。、。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)、器具的管理制度，對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。未按規(guī)定索取證件或索取證件不全、過期及未經(jīng)醫(yī)院感染管理部門審核。、收集、包裝、運(yùn)送、暫時(shí)儲(chǔ)存、交接登記。、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床診療、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、手術(shù)麻醉、危重癥監(jiān)護(hù)、合理用藥監(jiān)測(cè)提供信息技術(shù)支撐。、醫(yī)療安全、費(fèi)用、績(jī)效考核等統(tǒng)計(jì)分析信息，并能通過信息利用和反饋對(duì)相應(yīng)工作進(jìn)行控制、協(xié)調(diào)、持續(xù)改進(jìn)。如檢驗(yàn)、影像、臨床、病案統(tǒng)計(jì)、人事、圖書情報(bào)、財(cái)務(wù)、物資、藥品、入院、出院等部門信息運(yùn)行和管理情況。，應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)。、完整、準(zhǔn)確。醫(yī)院的各項(xiàng)信息應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)分析、反饋與利用。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。、有反饋，利用情況有記錄、有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)措施。病歷收集回歸及時(shí)，整理、檢索、管理符合規(guī)定，病案統(tǒng)計(jì)實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。、防潮、防蛀、防火、防水等符合檔案管理要求的病案庫；，并能落實(shí)到位；，管理規(guī)范。，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 從事病案管理應(yīng)為本專業(yè)人員，并經(jīng)過相應(yīng)的培訓(xùn)和考核。《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，遵守國家相關(guān)法規(guī)、財(cái)經(jīng)紀(jì)律等。2. 依法核算，真實(shí)全面反映單位財(cái)務(wù)狀況。非統(tǒng)一管理，有“小金庫”和“帳外帳”一票否決。，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，建立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度與監(jiān)督體系，對(duì)重大的投資項(xiàng)目應(yīng)有可行性報(bào)告和投資效益分析。，要求做到帳表相符，帳帳相符，帳實(shí)相符。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。,強(qiáng)化成本控制，注重財(cái)務(wù)分析和效益評(píng)價(jià)。，按規(guī)定使用統(tǒng)一收據(jù)。，嚴(yán)格按照統(tǒng)一的項(xiàng)目名稱、編碼、服務(wù)內(nèi)容和價(jià)格收費(fèi)，及時(shí)發(fā)送一日清單，禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解、比照重復(fù)收費(fèi)及收費(fèi)金額與服務(wù)內(nèi)容不一致現(xiàn)象。，各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)不合理扣1分。3. ?！墩少彿ā?、《招投標(biāo)法》及相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行政府招標(biāo)采購程序，建立藥品及高值耗材采購流程，做到公開、公正、透明，對(duì)政府采購目錄外藥品及高值耗材的采購應(yīng)有嚴(yán)格的管理和審批程序。查看采取便捷的費(fèi)用結(jié)算方式及流程。、高值耗材及50萬元以上大型設(shè)備的集中招標(biāo)采購，規(guī)范設(shè)備、衛(wèi)材、后勤物資等購入管理，降低采購成本并能按規(guī)定期限回款。，無合理理由。，按季分析預(yù)算執(zhí)行情況；預(yù)算管理工作結(jié)合相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)財(cái)務(wù)管理成效，為醫(yī)院決策提供信息并指導(dǎo)實(shí)踐。(2)按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度對(duì)本單位及所屬單位的財(cái)務(wù)收支、國有資產(chǎn)購置、使用管理、建設(shè)項(xiàng)目、維修工程預(yù)決算、經(jīng)濟(jì)合同簽定和執(zhí)行、經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、財(cái)務(wù)收支、醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度、有關(guān)部門財(cái)務(wù)督導(dǎo)反饋意見等進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督?！额A(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定。抽查單位季度經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況分析；預(yù)算管理工作結(jié)合相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)財(cái)務(wù)管理成效，為醫(yī)院決策提供建議、措施。22；。建立醫(yī)療器械采購論證制度、驗(yàn)收制度、技術(shù)評(píng)估制度、醫(yī)療器械臨床技術(shù)人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員培訓(xùn)考核制度、臨床使用安全事件日常管理監(jiān)測(cè)制度和應(yīng)急預(yù)案等。、維修、報(bào)廢、更新制度，保證醫(yī)療工作需要，保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，提高使用率，避免重復(fù)購置。（包括醫(yī)師、技師、工程技術(shù)人員）必須持有相應(yīng)上崗證（培訓(xùn)證）。、維修、報(bào)廢、更新等工作制度及應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，搶救設(shè)備完好率100%，并滿足臨床需求。醫(yī)院配置的中醫(yī)診療設(shè)備應(yīng)符合《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)指南》的要求。、嚴(yán)禁使用國家已頌布的淘汰機(jī)型。，檔案資料齊全（說明書、目錄、產(chǎn)品合格證、開箱驗(yàn)收記錄、維修記錄、使用登記、安裝完畢后啟用時(shí)間）。、計(jì)（劑）量、安全防護(hù)等進(jìn)行檢查和監(jiān)測(cè)。（件）。（2）認(rèn)真貫徹《消防法》。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理、定期檢查更換，使用方便，保證應(yīng)急。醫(yī)院正常醫(yī)療工作秩序和資金財(cái)產(chǎn)的安全要有保障。有應(yīng)對(duì)火災(zāi)、地震、長(zhǎng)時(shí)間停水、停電、水源污染等各類災(zāi)有專職安全保衛(wèi)機(jī)構(gòu)及人員，機(jī)構(gòu)人員分工合理，工作制度健全，有關(guān)資料齊全。消防車道，防火分區(qū)，建筑裝修材料，消防控制室、電纜井、排煙道、排氣道、垃圾道等豎向管道井符合有關(guān)規(guī)定。發(fā)現(xiàn)違規(guī)購置進(jìn)口二手大型醫(yī)用設(shè)備、淘汰機(jī)型單項(xiàng)否決。，專管人員對(duì)有關(guān)知識(shí)、。、。、帳目，賬、物、卡相符。，專人管理。＜100%。，兩人不合格單項(xiàng)否決。12。查與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)的設(shè)備管理、維修組織、人員配備，有領(lǐng)導(dǎo)分管，有管理和操作責(zé)任人。：有對(duì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)中涉及的醫(yī)療器械產(chǎn)品安全、人員、制度、技術(shù)規(guī)范、設(shè)施、環(huán)境等的安全管理辦法；有根據(jù)醫(yī)療器械分類與風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)原則建立醫(yī)療器械臨床使用的安全控制及監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)體系，并組織開展醫(yī)療器械臨床使用的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)工作。、維修組織、操作規(guī)程、管理和操作責(zé)任人。 分。建立健全完善的內(nèi)部審計(jì)制度、審計(jì)流程。、財(cái)務(wù)部門牽頭、相關(guān)部門參與、分工合作的預(yù)算管理機(jī)制，按照科學(xué)、合理、真實(shí)的原則，完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算。，加大考核力度，杜絕開單提成、科室承包、獎(jiǎng)金與科室收入直接掛鉤的分配辦法，建立綜合目標(biāo)考核制度。有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控。嚴(yán)禁獎(jiǎng)金分配與藥品收入掛鉤，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤，嚴(yán)禁向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。50萬元以上設(shè)備至少每年進(jìn)行一次使用效益分析?！搬t(yī)藥分別管理，分開核算”政策，藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例≤50%。行加價(jià)。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)。未使用統(tǒng)一票據(jù)扣1分。5. 查看物價(jià)部門檢查結(jié)果，現(xiàn)場(chǎng)抽查門診510人次、住院510人次的一日清單、費(fèi)用明細(xì)單和病歷。；門診、住院主要收費(fèi)項(xiàng)目公布于眾。，分析應(yīng)全面、客觀、有數(shù)據(jù)（如資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率等）。，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。有重大違紀(jì)行為一票否決。4313。查看審計(jì)部門出具的評(píng)審前兩年的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告，并有整改方案和措施。，根據(jù)會(huì)計(jì)核算內(nèi)容準(zhǔn)確使用會(huì)計(jì)科目。、職權(quán)范圍明確。，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，編制會(huì)計(jì)報(bào)表。，有違反會(huì)計(jì)法不得分，造成嚴(yán)重后果一票否決。 3522。實(shí)地查看。 (八)財(cái)務(wù)管理與審計(jì)監(jiān)督。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)，應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)和考核，規(guī)范病案管理。2. ，不真實(shí)單項(xiàng)否決。（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成出院（死亡）記錄后歸檔。實(shí)地抽查10份檔案。、急診、住院病人建立并保存就診記錄/住院病案，按規(guī)定及時(shí)歸檔，保持病案的可獲得性，建立病歷資料借閱、復(fù)印或復(fù)制制度。（七）病案管理《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。、無利用；、3任一項(xiàng)不熟悉、不能及時(shí)、。、職責(zé)不明確、不熟悉專業(yè)、。、危重病人、疑難病人搶救等情況。實(shí)地查看有關(guān)管理措施、機(jī)制、預(yù)案、保密制度和系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理情況，并提問2—3名工作人員。，了解工作分工、能力和梯隊(duì)情況。、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行監(jiān)控、防病毒、防入侵的規(guī)范化管理措施；建立數(shù)據(jù)備份/恢復(fù)機(jī)制；落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性；嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。有以主管院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和信息安全管理委員會(huì)，有切實(shí)可行的管理制度，有信息化發(fā)展規(guī)劃和人員培訓(xùn)制度。4．。4610。，查看防護(hù)用品配備情況及醫(yī)務(wù)人員使用情況。《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及WS 《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分 管理規(guī)范》、WS 《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分 清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和WS 《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求（如無消毒供應(yīng)中心應(yīng)有正式協(xié)議）。1. ，無分析、。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置、上報(bào)；如無相關(guān)記錄，以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染管理部門的調(diào)查與控制能力。、護(hù)、技人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作，如換藥、穿刺、拆線等。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)2．對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育，有系統(tǒng)的培訓(xùn)制度和計(jì)劃，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握相關(guān)知識(shí)及技能。 4查看醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、管理責(zé)任，落實(shí)措施及效果分析等資料。查看醫(yī)院感染管理委員會(huì)和醫(yī)院感染管理部門的設(shè)置、人員組成。每科結(jié)合自身特點(diǎn)開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)≥2項(xiàng)（如拔罐、刮痧、耳穴壓豆、灸法、熨法、中藥灌腸、中藥熏洗、足浴、中藥貼敷等）。、。③私密性良好，有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。（8）熟練掌握護(hù)理急救技術(shù)，熟悉搶救程序、搶救藥品和搶救儀器的使用，人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。②環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、私密性良好、工作有序；清潔與污染物品嚴(yán)格分開放置。39。，應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。（7）加強(qiáng)護(hù)理單元管理。 。有計(jì)劃，有安排，有記錄。、資格準(zhǔn)入管理制度及落實(shí)情況、各崗位的技術(shù)能力和工作標(biāo)準(zhǔn)有明確要求。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士三年內(nèi)培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)(5)護(hù)理人力資源逐步實(shí)行垂直管理，護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理人員統(tǒng)一調(diào)配，①按規(guī)定科學(xué)、合理地配置各護(hù)理單元護(hù)士人力資源，確保滿足實(shí)施分級(jí)護(hù)理質(zhì)量與患者安全的需要。6（抽查510人護(hù)理技術(shù)操作，其中中醫(yī)護(hù)理操作5項(xiàng)）。、護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、疾病護(hù)理常規(guī)、臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，應(yīng)重視護(hù)理常規(guī)的及時(shí)更新和護(hù)理制度的適時(shí)修訂，修訂后有修訂標(biāo)識(shí)和下發(fā)執(zhí)行文件。(3)建立健全護(hù)理工作制度、各級(jí)各類護(hù)理人員崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行，有相應(yīng)的監(jiān)督協(xié)調(diào)機(jī)制。，否則一票否決。如系任命制應(yīng)由護(hù)理部提名，院務(wù)會(huì)研究，院長(zhǎng)任命。，副主任1名，護(hù)理干事12名，分工明確。護(hù)理部主任和護(hù)士長(zhǎng)任職條件應(yīng)符合《山西省護(hù)理管理人員管理規(guī)定》要求，具有二級(jí)醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)水平和管、科兩級(jí)為臨床第一線服務(wù)的工作制度、管理辦法、措施。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)醫(yī)技科室要樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的理念，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率，縮短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。、。、入科（室）登記和病種順位等資料。、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（見附件三）和常用診療技術(shù)的培訓(xùn)。嚴(yán)格病歷的監(jiān)控和管理，做好病情記錄、搶救記錄和病情告知等工作。②專業(yè)人員設(shè)置:主任應(yīng)具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)，護(hù)士長(zhǎng)具有主管護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上；醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)比≥:1，護(hù)士數(shù)與床位數(shù)比≥:1。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)（8）重癥監(jiān)護(hù)室管理（可選）醫(yī)院可根據(jù)條件，建立和建設(shè)重癥監(jiān)護(hù)室，并逐步健全和完善，具備及時(shí)救治常見急危重癥患者的能力。、。，通訊設(shè)備(2項(xiàng)以上)。，保證急診處置后需住院的患者能及時(shí)收入病房。（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)。加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、急救轉(zhuǎn)診服務(wù)，建立與120聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度，確保急診“綠色通道”暢通，方便救護(hù)車輛出入。建立和完善重點(diǎn)病種、重癥（創(chuàng)傷、昏迷、休克、中毒、腦卒中、腦挫傷等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范，及時(shí)救治急危重癥患者，提升臨床診斷和急救處置能力。、支持區(qū)布局流程，各環(huán)