【正文】 （3）對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙、制氧站、液氧站、氧氣瓶、危險品倉庫、影像科、變電室、手術(shù)室、細菌室、地下空間、放射性醫(yī)用設(shè)備及相關(guān)設(shè)施、電梯等，有特殊的安全管理措施，專人負(fù)責(zé)，定期安檢。，對存在問題未及時匯總、評價、。實地查看大型設(shè)備及其檔案。，維護保養(yǎng)有記錄。、應(yīng)急調(diào)配機制，；。隨機抽查常規(guī)設(shè)備及重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等重點部門設(shè)備20件。、制度、職責(zé)和工作計劃等；查看醫(yī)療器械采購論證、驗收、技術(shù)評估及人員培訓(xùn)等工作的開展情況。，配備相應(yīng)的專業(yè)知識的審計人員，要求審計人員能夠獨立從事審計業(yè)務(wù)。，藥品、儀器檢查、化驗及其它特殊檢查收入不得納入臨床科室經(jīng)濟指標(biāo)進行獎金分配。；違反規(guī)定單項否決，嚴(yán)重者一票否決。突出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，突出中醫(yī)藥特色，建立科學(xué)的按崗取酬、按工作量取酬的激勵機制。、每床日平均費用、出院患者平均費用；縮短平均住院日，對平均費用增幅有分析。4. ，有關(guān)咨詢、。接受患者咨詢或查詢。，并進行有效的控制和考核。收費員要接受相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書；所有財務(wù)人員持證上崗，現(xiàn)場抽考財務(wù)人員專業(yè)知識情況。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)、人員配置到位。堅決取締“小金庫”和“帳外帳”。實地核查應(yīng)用TCD、ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3對出院病案進行分類編碼和按規(guī)定準(zhǔn)確統(tǒng)計、上報相關(guān)報表情況。要點18不真實不得分。資料真實?！渡轿魇∑髽I(yè)科技事業(yè)單位檔案工作規(guī)范化管理等級評定辦法（試行）》的通知（晉檔字[2005]23號）執(zhí)行。15322232。并能夠為衛(wèi)生行政部門提供有關(guān)信息。《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求。、無相應(yīng)管理措施扣1分。、設(shè)備配置情況。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)－2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求，隔離的實施應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”原則；制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，醫(yī)務(wù)人員在需要時能獲得及正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒及防護用品。、工作程序及處置預(yù)案，抽查兩個臨床科室醫(yī)護人員的掌握情況；檢查醫(yī)院過去三年內(nèi)，醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查與控制總結(jié)。，不根據(jù)本院實際制定或制度職責(zé)不完善、。 ，職責(zé)明確，經(jīng)過培訓(xùn)和實踐，能滿足工作需要。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)（10）積極開展護理科研、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，每年開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)≥2項。④具有良好的護士素質(zhì)，儀表端莊，言行規(guī)范。、標(biāo)識清晰、基本設(shè)施、設(shè)備齊全。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)（6）護理部應(yīng)全面掌握護理人力資源、護理質(zhì)量、安全、教學(xué)、科研、服務(wù)、績效等有關(guān)信息，并能進行統(tǒng)計、分析與評價，達到信息計算機管理。技術(shù)檔案內(nèi)容應(yīng)包括履歷、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、注冊、技術(shù)職務(wù)、行政職133325。，有緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案。3. 要點3無特殊理由，不能定期參加會議、。，了解工作到位情況。查看崗位培訓(xùn)證和中醫(yī)藥知識、技能培訓(xùn)證。、分工不明確。；實行逐級聘任。、危重、搶救病歷和普通病歷各3份。；、轉(zhuǎn)出登記項目不全、。：診療方案正確、處置適宜、用藥合理和安全；熟練掌握“診療常規(guī)”、“醫(yī)護操作規(guī)程”和醫(yī)療設(shè)備使用要領(lǐng)。病人診療活動由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)。，并執(zhí)行交接者雙方簽字制度。⑥建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。、布局、醫(yī)療區(qū)任缺一處（室），搶救床、。搶救室內(nèi)應(yīng)當(dāng)備有急救藥品、器械及心肺復(fù)蘇、監(jiān)護等搶救設(shè)備，急救設(shè)備、藥品具有必要時實行緊急外科處置的功能。、就診流程任一科不合理扣1分。2. 要點2任一部門無定期考核、。，一職能或一臨床科室負(fù)責(zé)人不了解醫(yī)院質(zhì)量管理等制度或職責(zé)，分工不明確、有關(guān)制度未落實、。（1）中實際病房護理人員與病房床位比、1%；。、。，掛號、劃價、收費、取藥等候時間不得超過10分鐘，同時詢問10名患者了解醫(yī)師診查是否詳細等情況,發(fā)放滿意度調(diào)查表50份。、隨訪服務(wù)制度并認(rèn)真落實。（2）年度工作計劃、季安排及具體實施方案、年度工作總結(jié)。(模擬)操作。、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等各部門、各類人員在工作中“三嚴(yán)”作風(fēng)考核評價資料、改進效果。查看重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的計劃、落實情況和效果，學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制和落實情況。③能設(shè)計和組織制定醫(yī)院綜合發(fā)展規(guī)劃、項目規(guī)劃、年度工作計劃，并能組織實施；④能了解省內(nèi)外醫(yī)院管理動態(tài)，充分利用有關(guān)信息資源作為管理構(gòu)思和決策依據(jù)；⑤具有承擔(dān)醫(yī)院管理、教學(xué)、科研的能力；⑥了解醫(yī)改政策，有較強的公共關(guān)系協(xié)調(diào)能力，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的關(guān)心和支持。、建設(shè)計劃及落實效果。(包括行政查房)，深入社區(qū)了解情況做到有計劃、有記錄，定期綜合分析，制定改進措施。、分工情況和職責(zé)、年度民主測評等資料。②落實衛(wèi)生部《關(guān)于改進公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾就醫(yī)的若干意見》，門診科室布局合理，服務(wù)流程規(guī)范。建立健全醫(yī)療工作制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療工作各項標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施；嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》。② 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、評價和監(jiān)督職能，應(yīng)熟悉掌握相應(yīng)的醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（見附件六）。有完善的管理制度和獎懲條例，有醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)。（5）醫(yī)技科室中至少應(yīng)各有1名中級技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師以上。（三）人力資源配置與管理醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和有關(guān)規(guī)定，有完善的管理制度，充分調(diào)動人員的積極性，不斷提高全員素質(zhì)。，考核兩個臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人、護士長各三名：制度、職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程知曉度和落實情況。、科目未準(zhǔn)入， “中心”未經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，按規(guī)定程序變更后再做評審結(jié)論。；專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)崗位的任職資格，禁止跨類別、超范圍執(zhí)業(yè)（技術(shù)操作）。，院級重點科室醫(yī)院的批文。(3)每個重點科室應(yīng)設(shè)病床20張以上。2. 特色專病門診設(shè)置根據(jù)?？漆t(yī)院專業(yè)科室細化，設(shè)置專病門診至少應(yīng)≥8個。每年引進中醫(yī)藥新技術(shù)≥2項。⑷畢業(yè)后教育、外出進修學(xué)習(xí)有計劃、落實措施、考核記錄。；。；有持卡就診結(jié)算、減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付的計劃和實施步驟。與醫(yī)療保障管理機構(gòu)協(xié)作配合，逐步推行持卡就診結(jié)算，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便參保參合患者就醫(yī)。100%完成衛(wèi)生行政部門安排的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。目 錄一、醫(yī)院功能與任務(wù)（一）醫(yī)療服務(wù) ……………………………………………………………………………………………………………………………………5（二）教學(xué)、科研管理與水平 ……………………………………………………………………………………………………………………6二、科室設(shè)置（一）臨床科室 ……………………………………………………………………………………………………………………………………8（二）醫(yī)技科室 ……………………………………………………………………………………………………………………………………9三、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè) ……………………………………………………………………………………………………………………………………9（二）組織（職能）管理 …………………………………………………………………………………………………………………………10（三）人力資源配置與管理 ………………………………………………………………………………………………………………………11（四）醫(yī)療和護理管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………16（五）醫(yī)院感染管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………26（六）信息管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………………29（七）病案管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………………31（八）財務(wù)管理與審計監(jiān)督 ………………………………………………………………………………………………………………………32（九）醫(yī)療器械管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………37（十）后勤管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………………39四、質(zhì)量、安全管理和技術(shù)水平（一）質(zhì)量、安全管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………43（二）技術(shù)水平 ……………………………………………………………………………………………………………………………………57五、對口支援工作 ………………………………………………………………………………………………………………………………73六、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) ……………………………………………………………………………………………………………73七、統(tǒng)計指標(biāo) ……………………………………………………………………………………………………………………………………78附件一 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………83《中醫(yī)診療技術(shù)項目》 附件二：……………………………………………………………………………………………………………………………………………86手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險評估表 《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險評估表》（試行）使用說明附件三：……………………………………………………………………………………………………………………………………………91有關(guān)技術(shù)和技能附件四：……………………………………………………………………………………………………………………………………………92重癥監(jiān)護室基本設(shè)備， 急診科基本設(shè)備 急診科搶救室急救藥品附件五：…………………………………………………………………………………………………………………………………………94核心制度和第二、三類技術(shù)項目附件六：…………………………………………………………………………………………………………………………………………95醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo) 附件七：…………………………………………………………………………………………………………………………………………97單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（參考）附件八：…………………………………………………………………………………………………………………………………………100其它監(jiān)測指標(biāo)（參考） 附件九：…………………………………………………………………………………………………………………………………………101病歷評價主要考核要點附件十：…………………………………………………………………………………………………………………………………………103滿意度調(diào)查表評 分 標(biāo) 準(zhǔn)標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)一、醫(yī)院功能與任務(wù)（一）醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)?？漆t(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)活動，必須以病人為中心，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，遵循中醫(yī)藥自身發(fā)展規(guī)律，運用傳統(tǒng)理論和方法，以?？?、專病、專藥為重點，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，發(fā)揮中醫(yī)藥在防治疾病、保健、康復(fù)中的作用，為群眾提供價格合理、質(zhì)量優(yōu)良的中醫(yī)藥服務(wù)。3．將國有資產(chǎn)自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國有資產(chǎn)的用途。 3．因組織行為違法執(zhí)業(yè)被衛(wèi)生行政部門行政處罰超過2次（不包括因醫(yī)療事故而受到的行政處罰）。 4．本標(biāo)準(zhǔn)由必備標(biāo)準(zhǔn)、評分標(biāo)準(zhǔn)、附件三部分組成，“必備標(biāo)準(zhǔn)”為評審評價準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院必須達到的標(biāo)準(zhǔn)，其中一項不合格不能參加評審；“評分標(biāo)準(zhǔn)”為定量標(biāo)準(zhǔn)，采取1000分制，評審時按照扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分，項目分扣完為止，不超出其分值范圍扣分。5．甲等醫(yī)院總得分應(yīng)≥應(yīng)得分90%，乙等醫(yī)院總得分應(yīng)≥應(yīng)得分75%。4..非法采、供血等。 四、指令性任務(wù) 完成衛(wèi)生行政部門下達的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)達不到100%。，具有疑難危重癥診治、醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)功能，承擔(dān)對口支援任務(wù)，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合整體服務(wù)水平在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中處于先進地位。、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定和措施。，不能承擔(dān)本省中醫(yī)藥專業(yè)臨床教學(xué)和實習(xí)扣