【正文】 執(zhí)業(yè)，杜絕無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)，定期申請校驗。醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)應(yīng)經(jīng)批準，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的不得獨立執(zhí)業(yè)。，院級重點科室醫(yī)院的批文?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注冊科目、注冊名稱、校驗期限，醫(yī)療機構(gòu)及科室命名是否規(guī)范、“中心”命名應(yīng)經(jīng)過省級衛(wèi)生行政部門審批。，嚴禁開展未經(jīng)衛(wèi)生主管部門準入注冊的二類、三類醫(yī)療技術(shù)項目。；專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)崗位的任職資格，禁止跨類別、超范圍執(zhí)業(yè)（技術(shù)操作）。9929372。、設(shè)備不符合有關(guān)規(guī)定，存在安全隱患、。、科目未準入， “中心”未經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門核準，按規(guī)定程序變更后再做評審結(jié)論。（二）組織（職能）管理，組織機構(gòu)設(shè)置合理、高效，各項管理工作均有專職或兼職人員負責(zé)。：院務(wù)委員會、醫(yī)療護理質(zhì)量與安全管理、學(xué)術(shù)委員會、醫(yī)療技術(shù)管理委員會、醫(yī)院感染管理、藥物與治療學(xué)、臨床用血管理、病案管理、醫(yī)學(xué)倫理、實驗室生物安全管理、醫(yī)療器械臨床使用安全管理等委員會。，考核兩個臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人、護士長各三名：制度、職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程知曉度和落實情況。各委員會有工作制度、能正常開展工作。5 1122。、職責(zé)、。、科兩級領(lǐng)導(dǎo)、管理人員的管理崗位職責(zé)明確，執(zhí)行“三重一大”集體決策制度，各部門關(guān)系協(xié)調(diào)，整體運行良好。做好執(zhí)行計劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核、評價與改進。（三）人力資源配置與管理醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》和有關(guān)規(guī)定，有完善的管理制度，充分調(diào)動人員的積極性，不斷提高全員素質(zhì)。手術(shù)室護士數(shù)與手術(shù)臺數(shù)比≥3:1. （2）具有大專以上護理專業(yè)者不少于護理人員總數(shù)的30%，護理部主任應(yīng)具有大專以上學(xué)歷和主管護師職務(wù)，副主任和重點科室護士長應(yīng)具有大專以上學(xué)歷、護師以上技術(shù)職務(wù)。醫(yī)師與護士之比為1:。（4）臨床科室主任應(yīng)具有中級技術(shù)職務(wù)任職資格；臨床科室負責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。（5）醫(yī)技科室中至少應(yīng)各有1名中級技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師以上。（6）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例應(yīng)≥60%。（8）醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護理、科研、教育 等主要職能部門負責(zé)人（包括正、副職負責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)不低于6 0%． （1）建立健全以聘任、聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理的需要，各級各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員院內(nèi)調(diào)配合理。（3）貫徹落實衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。有完善的管理制度和獎懲條例，有醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)。院長應(yīng)全面掌握中醫(yī)醫(yī)院管理知識和技能，了解國內(nèi)外醫(yī)院管理動態(tài)，有較強的依法管理和科學(xué)管理意識。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，堅持科學(xué)發(fā)展觀和正確的政績觀，醫(yī)院院長要減少臨床專業(yè)工作，以主要精力加強和改善醫(yī)院管理、維護公益性質(zhì)。建立院科兩級責(zé)任制。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、評價和監(jiān)督職能，應(yīng)熟悉掌握相應(yīng)的醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（見附件六）。（7）維護職工合法權(quán)益，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度。聘用人員管理應(yīng)按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，聘用人員應(yīng)與在職人員接受同樣的培訓(xùn)?！叭迸嘤?xùn)應(yīng)當(dāng)全員參與，“三基”考核應(yīng)人人達標。② 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。③ 醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。（四）醫(yī)療和護理管理(1)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。醫(yī)務(wù)科人員配置合理，具有二級?？漆t(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理水平和能力，具體組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督全院醫(yī)療技術(shù)項目的開展、醫(yī)療質(zhì)量控制、評價和改進工作。建立健全醫(yī)療工作制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療工作各項標準，并組織實施；嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》。 （4）改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（5）加強醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。每年每位主治醫(yī)師撰寫中醫(yī)藥臨床總結(jié)≥1篇（100%）。②落實衛(wèi)生部《關(guān)于改進公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾就醫(yī)的若干意見》，門診科室布局合理，服務(wù)流程規(guī)范。設(shè)立便民服務(wù)措施，方便病人就醫(yī)。對門診“合理檢查、合理治療、合理用藥”應(yīng)制定具體的監(jiān)控和管理措施，門診處方應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定和要求。，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)≥60%，職責(zé)明確，職權(quán)相稱，各部門工作協(xié)調(diào)，效率高。、分工情況和職責(zé)、年度民主測評等資料。能堅持“三重一大”制度，凡屬重大事項決策、重要項目安排、重要干部任免和大額度資金的使用，以及國有資產(chǎn)的重組并購等必須經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定，嚴格按規(guī)定程序運作，任何個人不得擅自決定。；年度工作計劃應(yīng)包括職工關(guān)心的熱點問題（如醫(yī)院發(fā)展、分配、福利等）。、職工、患者公開信息的次數(shù)和內(nèi)容，其中反饋的意見有登記、分類和處理；查對違法違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員公示記錄、處理和結(jié)果。(包括行政查房)，深入社區(qū)了解情況做到有計劃、有記錄，定期綜合分析，制定改進措施?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等規(guī)定，執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準入管理，配備具有國家認定資格的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。、醫(yī)技科室(23個)、重點科室主任簡歷(姓名、性別、年齡、學(xué)歷、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)和主要學(xué)術(shù)成就及專業(yè)實踐能力與水平等)。、人才建設(shè)計劃和專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)計劃、繼續(xù)教育制度及具體落實措施。、建設(shè)計劃及落實效果。及聘用、考核、評價等管理制度和措施。、管理辦法、工作人員職責(zé)等資料。、中層干部管理專業(yè)崗位培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書(管理專業(yè)培訓(xùn)是指參加衛(wèi)生行政部門認可的培訓(xùn))。③能設(shè)計和組織制定醫(yī)院綜合發(fā)展規(guī)劃、項目規(guī)劃、年度工作計劃，并能組織實施；④能了解省內(nèi)外醫(yī)院管理動態(tài)，充分利用有關(guān)信息資源作為管理構(gòu)思和決策依據(jù)；⑤具有承擔(dān)醫(yī)院管理、教學(xué)、科研的能力；⑥了解醫(yī)改政策，有較強的公共關(guān)系協(xié)調(diào)能力，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的關(guān)心和支持。 查院務(wù)會、大事記等有關(guān)記錄。每月至少有一次討論提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的專題會議；組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存在問題，有持續(xù)改進措施，有落實效果。答辯之后，通過隨機走訪至少五名醫(yī)務(wù)人員和至少兩個職能科室、查看有關(guān)記錄等方式進行核實。查看重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的計劃、落實情況和效果，學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制和落實情況。、應(yīng)急預(yù)案、處理、改進等制度的建立和落實情況。、輸液配置室等高危部門人員安全防護落實情況。，了解培訓(xùn)和待遇等情況。、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等各部門、各類人員在工作中“三嚴”作風(fēng)考核評價資料、改進效果。%、8%、5%初、中、高級技術(shù)職務(wù)的醫(yī)、護、技人員進行筆試、提問和現(xiàn)場操作。衛(wèi)技人員“三基”培訓(xùn)率≥95%，考核合格率100%（合格標準為80分）。、落實和效果評價。(模擬)操作。，工作制度，院領(lǐng)導(dǎo)分工。（包括業(yè)務(wù)院長查房記錄、醫(yī)務(wù)科下巡下視記錄等）。 、計劃和實施方案。（2）年度工作計劃、季安排及具體實施方案、年度工作總結(jié)。、醫(yī)技、護理工作制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)療工作各項標準。、技、護各35人，對診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療工作各項標準掌握程度。、出院和轉(zhuǎn)科優(yōu)質(zhì)服務(wù)流程。、隨訪服務(wù)制度并認真落實。%。，每月一次例會，有完整的會議記錄并有解決問題、反饋給有關(guān)科室或部門、整改記錄等；每季一次門診病人滿意度調(diào)查、分析和改進情況。，掛號、劃價、收費、取藥等候時間不得超過10分鐘，同時詢問10名患者了解醫(yī)師診查是否詳細等情況,發(fā)放滿意度調(diào)查表50份。（手冊）、申請單、登記本各5份。查預(yù)警機制和處理預(yù)案。2212361026222432227100384433。無公示制度、未實行院務(wù)公開扣1分，公開的次數(shù)、內(nèi)容；。不能及時；各類人員基本情況分布、。（1）中實際病房護理人員與病房床位比、1%；。（2）具有大專以上護理人員比例每降1%。（5）。有管理不良事件不得分。2崗前教育達不到100%扣1分。、。，一職能或一臨床科室負責(zé)人不了解醫(yī)院質(zhì)量管理等制度或職責(zé)，分工不明確、有關(guān)制度未落實、。無重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的計劃、學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制不得分。、。2. 要點2任一部門無定期考核、。4.“三基”。、方案扣1分，；無定期督查、。弄虛作假不得分。醫(yī)師外出會診制度未落實不得分，違反規(guī)定單項否決。、。3．無院內(nèi)交流扣1分。、就診流程任一科不合理扣1分。滿意度每降1%，＜ 80%一票否決。、登記本、。⑵實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。（7）急診室建設(shè)與管理。設(shè)就診室、處置室、搶救室、觀察室。搶救室內(nèi)應(yīng)當(dāng)備有急救藥品、器械及心肺復(fù)蘇、監(jiān)護等搶救設(shè)備，急救設(shè)備、藥品具有必要時實行緊急外科處置的功能。，應(yīng)晝夜醒目.(附件四)，藥品齊全、無過期，能滿足急救工作需要；醫(yī)護人員能熟練、正確使用各種急救設(shè)施。、布局、醫(yī)療區(qū)任缺一處（室），搶救床、。②合理配備急診室醫(yī)師數(shù)，急診負責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)和一年以上急診臨床工作經(jīng)歷，護士長應(yīng)具有主管護師（可與門診兼職）以上技術(shù)職務(wù)，兩年以上急診臨床護理工作經(jīng)歷，急診醫(yī)師、護士應(yīng)具有兩年以上臨床、護理工作經(jīng)歷。④ 落實各項核心制度，尤其是首診負責(zé)制、會診制度和病歷規(guī)范書寫和管理制度（急診留觀患者按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》第十六條要求書寫留觀病歷）。急診留觀時間≤72小時。⑥建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。查看至少半年以上醫(yī)護人員排班表、人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)、技術(shù)職務(wù)，了解人員資質(zhì)是否符合標準要求，專業(yè)結(jié)構(gòu)是否合理，以及急診人員配備是否符合要求。，考核12人。（內(nèi)容包括病情變化、搶救時間、措施及轉(zhuǎn)歸，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。，并執(zhí)行交接者雙方簽字制度。、搶救記錄5份。、與120聯(lián)動協(xié)調(diào)制度的建立和執(zhí)行情況。、護士長技術(shù)職務(wù)、。低于標準5%。按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，應(yīng)位于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域，以綜合性重癥患者救治為重點，床位向全院開放，由重癥監(jiān)護室醫(yī)師負責(zé)管理，對危重患者及時提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴密的監(jiān)護和救治。設(shè)備、藥品配置應(yīng)達到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，應(yīng)保證24小時均連續(xù)處于備用完好技術(shù)狀態(tài)。 ③應(yīng)有健全的管理制度、崗位職責(zé)、搶救設(shè)備操作規(guī)程等。病人診療活動由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責(zé)。布局合理，設(shè)施、設(shè)備、藥品齊全，處于備用完好狀態(tài)（見附件四）。、數(shù)量等配備符合要求。并現(xiàn)場考核醫(yī)、護人員35名。：診療方案正確、處置適宜、用藥合理和安全；熟練掌握“診療常規(guī)”、“醫(yī)護操作規(guī)程”和醫(yī)療設(shè)備使用要領(lǐng)。4。、。、職責(zé)、。；、轉(zhuǎn)出登記項目不全、。醫(yī)技部門人員應(yīng)具備相應(yīng)的上崗資質(zhì)，出具各類診斷報告的人員應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格。(2)護理部主任由院長聘任，副主任由主任提名，院長聘任，科護士長、護士長由護理部主任聘任。、質(zhì)量控制及有關(guān)工作量的統(tǒng)計。、危重、搶救病歷和普通病歷各3份。、超聲科（室）等至少兩個部門的應(yīng)急預(yù)案和急救用品；抽查12人急救技術(shù)。聽介紹，查看護理管理組織體系圖及護理管理人員名單；實地考察各級護理管理情況。；實行逐級聘任。（技術(shù)職務(wù)、學(xué)歷證明、培訓(xùn)證等）。、分工不明確。標 準方 法 要 點分值扣分標準理能力，并經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的護理管理崗位培訓(xùn)和系統(tǒng)接收中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)。護理技術(shù)操作合格率≥90%(4)院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理