【正文】 工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。查看崗位培訓(xùn)證和中醫(yī)藥知識(shí)、技能培訓(xùn)證。、考核、評(píng)價(jià)記錄。，措施可行，達(dá)標(biāo)有依據(jù)。，了解工作到位情況。、職責(zé)、常規(guī)和規(guī)程不健全或不切合實(shí)際、。、職責(zé)、。，季安排、月重點(diǎn)、。3. 要點(diǎn)3無(wú)特殊理由，不能定期參加會(huì)議、。②有明確的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，根據(jù)臨床需要，有專(zhuān)科護(hù)士能力能力能力培訓(xùn)制度。《山西省護(hù)士崗位設(shè)置原則》《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》和省衛(wèi)生廳提出的護(hù)士配置標(biāo)準(zhǔn)要求。，有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案。，有衡量工作數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿(mǎn)意度等指標(biāo)的考核方案、方案掌握情況及相關(guān)記錄；有示教室。 ，科室每月12次。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容應(yīng)以現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科發(fā)展中的新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法為重點(diǎn)，具有先進(jìn)性和實(shí)用性。技術(shù)檔案內(nèi)容應(yīng)包括履歷、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、注冊(cè)、技術(shù)職務(wù)、行政職133325。、。3. 要點(diǎn)3資料不全、。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)（6）護(hù)理部應(yīng)全面掌握護(hù)理人力資源、護(hù)理質(zhì)量、安全、教學(xué)、科研、服務(wù)、績(jī)效等有關(guān)信息，并能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與評(píng)價(jià)，達(dá)到信息計(jì)算機(jī)管理。應(yīng)達(dá)到：務(wù)等資料及論文、著作、科研成果、培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄、理論考試、技能考核等。、評(píng)價(jià)、反饋及利用信息資料記錄。、標(biāo)識(shí)清晰、基本設(shè)施、設(shè)備齊全。﹪。、2一處不符合要①布局合理、基本設(shè)施、設(shè)備齊全、適用。③重點(diǎn)部門(mén)手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）、產(chǎn)房等部門(mén)護(hù)理管理符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有關(guān)要求。④具有良好的護(hù)士素質(zhì)，儀表端莊，言行規(guī)范。（9）三年在省級(jí)以上刊物發(fā)表論文≥2篇.，并了解病人反映。②工作人員言行規(guī)范，做到“四輕”(說(shuō)話(huà)、走路、操作、開(kāi)關(guān)門(mén)窗輕)，病室溫馨無(wú)噪音。、監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員2名。查看三年論文發(fā)表數(shù)。、言行不規(guī)范，、處理措施不當(dāng)（應(yīng)急速度、方法、措施等）。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)（10）積極開(kāi)展護(hù)理科研、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，每年開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)≥2項(xiàng)。（五）醫(yī)院感染管理1. 建立醫(yī)院感染管理組織,結(jié)合醫(yī)院情況，制定和落實(shí)具有科學(xué)性、可操作性的醫(yī)院感染預(yù)防控制制度、工作計(jì)劃及管理職責(zé)。 。2. 醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，每年專(zhuān)題會(huì)議不少于兩次，針對(duì)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，針對(duì)問(wèn)題提出改進(jìn)建議督促解決落實(shí)。 ，職責(zé)明確，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和實(shí)踐，能滿(mǎn)足工作需要。5．統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫穿于所有醫(yī)療活動(dòng)中。，；。，不根據(jù)本院實(shí)際制定或制度職責(zé)不完善、?！夺t(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求，開(kāi)展相關(guān)監(jiān)測(cè)工作，尤其是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，采用監(jiān)控指標(biāo)來(lái)管理、控制、減低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院感染暴發(fā)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件；有關(guān)資料保存完整。、計(jì)劃、記錄。、護(hù)、技人員，對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的掌握情況。、工作程序及處置預(yù)案，抽查兩個(gè)臨床科室醫(yī)護(hù)人員的掌握情況；檢查醫(yī)院過(guò)去三年內(nèi)，醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查與控制總結(jié)。（包括流動(dòng)水洗手池、非手觸式水龍頭、肥皂或皂液、干手設(shè)施及速干手消毒劑等），并觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措施執(zhí)行情況。、。；；。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)－2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求，隔離的實(shí)施應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”原則；制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能獲得及正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒及防護(hù)用品。、建筑布局、設(shè)施、工作流程及相關(guān)監(jiān)測(cè)等符合醫(yī)院感染控制要求；對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的部位感染進(jìn)行管理。、隔離方式和防護(hù)技術(shù)及操作規(guī)程的掌握情況。、建筑、布局及工作流程情況。、設(shè)備配置情況。、無(wú)相應(yīng)管理措施扣1分?！夺t(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求。54。（六）信息管理。信息化專(zhuān)業(yè)人員的能力與梯隊(duì)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)行任務(wù)相匹配。并能夠?yàn)樾l(wèi)生行政部門(mén)提供有關(guān)信息。，根據(jù)臨床、教學(xué)和管理的需求，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)。、分析、編碼及信息都必須采取國(guó)家和部頒、建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、管理委員會(huì)和信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃、人力資源配置方案、培訓(xùn)制度等。、編碼和索引編制工作情況。、安全、費(fèi)用、績(jī)效考核等信息資料的情況。：臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、季度或年度病床使用率、平均住院日、出院病人平均費(fèi)用，急診、住院病人前十位疾病順位，床位使用率前三位科室；醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)如：醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、辯證論證優(yōu)良率、中成藥辯證使用率、中醫(yī)治療率、中醫(yī)參與治療率、急診中醫(yī)參與治療率、危重癥中醫(yī)參與治療率、重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量、不良事件發(fā)生等質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)情況。15322232。，不能向衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)放，不能及時(shí)、準(zhǔn)確提供有關(guān)信息不得分。要點(diǎn)，標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)?！渡轿魇∑髽I(yè)科技事業(yè)單位檔案工作規(guī)范化管理等級(jí)評(píng)定辦法（試行）》的通知（晉檔字[2005]23號(hào)）執(zhí)行。打印病歷應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。，制定安全防護(hù)制度，配置相應(yīng)設(shè)備，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄漏。資料真實(shí)。查看等級(jí)合格證書(shū)，最低應(yīng)達(dá)到A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。；門(mén)診病歷、住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；病人停止診療活動(dòng)后，門(mén)診病歷至少保管十五年，住院病歷至少保管三十年?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，建立病歷資料借閱、復(fù)印或復(fù)制制度；及時(shí)提供病歷復(fù)印或復(fù)制件。18不真實(shí)不得分。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)不得分。要點(diǎn)，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)、上報(bào)相關(guān)報(bào)表。，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。、部門(mén)、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫(kù)”。實(shí)地核查應(yīng)用TCD、ICD10與手術(shù)操作分類(lèi)ICD9CM3對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼和按規(guī)定準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)、上報(bào)相關(guān)報(bào)表情況。有病案質(zhì)量控制組織、機(jī)構(gòu)圖、職責(zé)、制度、考核標(biāo)準(zhǔn)；一年至少有四次質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告和考核情況通報(bào)文件。、財(cái)務(wù)核算制度（實(shí)行會(huì)計(jì)電算化的要有相應(yīng)的電算化管理制度）。[2005]37號(hào)文件，醫(yī)院只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，一切財(cái)務(wù)收支、核算工作等必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。堅(jiān)決取締“小金庫(kù)”和“帳外帳”。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)、人員配置到位。，各項(xiàng)制度、職責(zé)完善。，還應(yīng)當(dāng)具備會(huì)計(jì)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或者從事會(huì)計(jì)工作3年以上經(jīng)歷。收費(fèi)員要接受相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書(shū)；所有財(cái)務(wù)人員持證上崗，現(xiàn)場(chǎng)抽考財(cái)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)情況。、歸檔，有關(guān)資料完整，符合要求。，嚴(yán)格對(duì)外投資的可行性論證，重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)，經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，實(shí)行醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。、組織或個(gè)人合資、合作，必須符合有關(guān)規(guī)定。，并進(jìn)行有效的控制和考核。，執(zhí)行《山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》，嚴(yán)格價(jià)格管理,杜絕不合理收費(fèi),減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在顯著位置通過(guò)多種形式如電子屏、公示欄、觸摸屏等公示醫(yī)療服務(wù)、常用藥品和主要耗材價(jià)格。按規(guī)定使用我省統(tǒng)一的醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)及其它票據(jù),查票據(jù)管理制度及執(zhí)行情況。接受患者咨詢(xún)或查詢(xún)。6. 藥品、一次性物品等嚴(yán)格按規(guī)定的加價(jià)率進(jìn)16。2. 。4. ，有關(guān)咨詢(xún)、。、費(fèi)用清單等方式，提高收費(fèi)透明度；及時(shí)答復(fù)病人的費(fèi)用查詢(xún)，處理價(jià)格投訴。、收入、效益的增長(zhǎng)與個(gè)人消費(fèi)資金增長(zhǎng)比例，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。7. 設(shè)置物價(jià)咨詢(xún)電話(huà)、咨詢(xún)臺(tái)，亂收費(fèi)舉報(bào)電話(huà)、舉報(bào)箱，接受患者投訴，及時(shí)處理。、每床日平均費(fèi)用、出院患者平均費(fèi)用；縮短平均住院日，對(duì)平均費(fèi)用增幅有分析?！缎l(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械集中采購(gòu)管理的通知》，規(guī)范投資決策，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)。、采購(gòu)流程等。突出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，突出中醫(yī)藥特色，建立科學(xué)的按崗取酬、按工作量取酬的激勵(lì)機(jī)制。1123。，無(wú)充分理由，每增2%。；違反規(guī)定單項(xiàng)否決，嚴(yán)重者一票否決。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)，按照有關(guān)規(guī)定科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，按零基預(yù)算編制方法，編制年度預(yù)算表。，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行《審計(jì)法》和衛(wèi)生部?jī)?nèi)部審計(jì)工作規(guī)定。(1)按照有關(guān)法律、法規(guī),根據(jù)醫(yī)院規(guī)模設(shè)立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，按照山西省衛(wèi)生廳晉衛(wèi)[2006]75號(hào)文件制定本單位內(nèi)部審計(jì)制度及實(shí)施方案。，藥品、儀器檢查、化驗(yàn)及其它特殊檢查收入不得納入臨床科室經(jīng)濟(jì)指標(biāo)進(jìn)行獎(jiǎng)金分配。，增減幅度符合實(shí)際運(yùn)行情況。加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)資金管理?！翱偭靠刂?，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，定期進(jìn)行分析，財(cái)務(wù)分析中必須有預(yù)算執(zhí)行情況的分析。，配備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)的審計(jì)人員，要求審計(jì)人員能夠獨(dú)立從事審計(jì)業(yè)務(wù)。、實(shí)際實(shí)施情況、審計(jì)報(bào)告、分析建議及單位采納后所帶來(lái)的效應(yīng)。 。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)（九）醫(yī)療器械管理《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會(huì)，由醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)技及護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理等相關(guān)人員組成，指導(dǎo)醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測(cè)工作。，按規(guī)定實(shí)行政府采購(gòu)或招標(biāo)采購(gòu)，購(gòu)置時(shí)醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營(yíng)許可證齊全；有配置許可證、大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員（包括醫(yī)生、操作人員、工程技術(shù)人員等）上崗證。配備一定數(shù)量的工程技術(shù)人員。、制度、職責(zé)和工作計(jì)劃等；查看醫(yī)療器械采購(gòu)論證、驗(yàn)收、技術(shù)評(píng)估及人員培訓(xùn)等工作的開(kāi)展情況。、審批手續(xù)、購(gòu)置前適宜性和可行性的論證及購(gòu)置手續(xù)。查看10份臨床使用大型醫(yī)用設(shè)備、植入與介入類(lèi)醫(yī)療器械的病歷：醫(yī)療器械名稱(chēng)、關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)及唯一性標(biāo)識(shí)信息應(yīng)記錄到病歷中。隨機(jī)抽查常規(guī)設(shè)備及重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等重點(diǎn)部門(mén)設(shè)備20件。要點(diǎn)1制度、職責(zé)、。發(fā)現(xiàn)大型醫(yī)用設(shè)備、。、應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，；。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求的設(shè)備和其他基本設(shè)備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備。加強(qiáng)對(duì)大、中型醫(yī)用設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。《計(jì)量法》要求，計(jì)量設(shè)備應(yīng)有計(jì)量合格證，專(zhuān)人負(fù)責(zé)計(jì)量管理，必須達(dá)到計(jì)（劑）量準(zhǔn)確，有安全防護(hù)，性能指標(biāo)合格。，維護(hù)保養(yǎng)有記錄。（件），至少每年進(jìn)行一次合理應(yīng)用情況分析、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)，以提高使用陽(yáng)性率。，實(shí)地考核專(zhuān)管人員對(duì)設(shè)備性能、操作、保養(yǎng)知識(shí)、技能掌握情況。實(shí)地查看大型設(shè)備及其檔案。，一臺(tái)（件）。、物、卡不相符一臺(tái)（件）。，對(duì)存在問(wèn)題未及時(shí)匯總、評(píng)價(jià)、。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)（十）后勤管理（1）有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織，有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄，并定期對(duì)管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施消防安全規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見(jiàn)》。有火災(zāi)事故應(yīng)急照明及明顯的疏散指示標(biāo)志，有電力及照明系統(tǒng)，有室內(nèi)、室外消火栓給水系統(tǒng)，有指示標(biāo)志和消防用電。（3）對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門(mén)，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙、制氧站、液氧站、氧氣瓶、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、影像科、變電室、手術(shù)室、細(xì)菌室、地下空間、放射性醫(yī)用設(shè)備及相關(guān)設(shè)施、電梯等，有特殊的安全管理措施，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期安檢。、貴重儀器設(shè)備的安全保衛(wèi)工作進(jìn)行檢查、