【正文】 科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。 ( 9 ）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 ( 6 ）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯ＮＶ夭∪藨?yīng)有： ① 當(dāng)前的主要問(wèn)題； ② 解決主要問(wèn)題的方法。 ( 4 ）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有： ① 診斷及其診斷依據(jù)； ② 鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 有關(guān)方面的新進(jìn)展。 ( 2 ）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 ( 10 ）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時(shí)完成手術(shù)記錄。 ( 7 ）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。 ( 5 ）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉 行科內(nèi)或科間會(huì)診。 ( 3 ）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 ( 2 ）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 ( 11 ）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 ( 10 ）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 ( 8 ）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的 5 記錄）。 ( 6 ）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 ( 4 ）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 ( 2 ）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 ( ll ）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。 ( 9 ）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a ．收住院： b ．患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 ( 7 ）處方書(shū)寫(xiě)合理 。 ( 5 ）具體用藥在病歷中記載。 ( 3 ）門診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1 ．門診醫(yī)師 ( 1 ）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 三、對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的管理要求 在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。 ( 4 ）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度） 執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。 ( 2 ）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。科室質(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要以書(shū)面形式向醫(yī)務(wù)科 及質(zhì)控辦匯報(bào)。 其職責(zé)是： 檢查醫(yī)療過(guò)程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量，尤其是檢查各醫(yī)療科室執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度及技術(shù)操作規(guī)程的情況，不斷優(yōu)化工作程序，提高醫(yī)療質(zhì)量。 ( 7 ）定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)。 ( 5 ）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科 室及責(zé)任人并提出整改意見(jiàn)。 ( 3 ）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。 2 、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé) 3 ( l ） 在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和工作制度。 ( 6 ）及時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制訂改進(jìn)建議與措施。 ( 4 ）監(jiān)督并執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。 ( 2 ）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評(píng)估。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室 設(shè)在醫(yī)務(wù)科，作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。 二、管理體系 醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為 三個(gè)層次：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、職能部門 管理 層、科室管理層（ 醫(yī)院 醫(yī)療 質(zhì)量管理委員會(huì)、 質(zhì)控 辦 、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系 ） 。 （三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 一、指導(dǎo)思想 （一 ）、實(shí)行全面質(zhì)量管理，明確質(zhì)控內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)（見(jiàn)附一）并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。1 目錄 醫(yī)療質(zhì)控實(shí)施方案 ……………………………………………………… .3 附一： 質(zhì)控工作指標(biāo) …………………………………………………… 8 考核內(nèi)容及計(jì)分方法 ………………………………………………… ...10 各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ……………………………………… ……… ...11 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則 ……………………………………………… ...29 質(zhì)控考評(píng)細(xì)則 ………………………………………………………… ...30 臨床診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) …………………………………………………… ...33 終未病歷質(zhì)量評(píng)分表 ………………………………………………… ...37 病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室） ……………………………… 40 病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)科室） ………………………………… 43 終末病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明和格式 ………………………………… ...45 合理用藥考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ……… ……………………………………… ...51 麻醉藥品管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ………………………………………… ...52 門急診病案檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) …………………………………………… ...53 處方 點(diǎn)評(píng) ………………………………………………………… ...........54 門診處方質(zhì)量檢查表 ………………………………………………… ...55 質(zhì)量控制管理制度 …………………………………………………… ...55 科室質(zhì)控管理制度 …………………………………………………… ...56 科室質(zhì)控人員名單 …………………………………………… ……… ...57 年度工作計(jì)劃 ………………………………………………………… ...58 學(xué)習(xí)（會(huì)議）記錄 ……………………………………………………… 59 月質(zhì)控分析 …………………………………………………………… ...74 年度工作總結(jié) ………………………………………………………… ...89 2 醫(yī)療質(zhì)控實(shí)施方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。 （二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床醫(yī)技科室主任 、護(hù)士長(zhǎng) 組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人的；醫(yī)療質(zhì)量管理控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)；護(hù)理質(zhì)量管理控制由護(hù)理部負(fù)責(zé)。其職責(zé)分述如下： 1 、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé) ( l ）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測(cè)、控 制和管理。 ( 3 ）系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。 ( 5 ）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長(zhǎng)期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。 ( 7 ）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次工作例會(huì)。 ( 2 ）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。 ( 4 ）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。 ( 6 ）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。 醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室下設(shè)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查組，分為手術(shù)科室，非手術(shù)科室，醫(yī)技、藥劑科室，門急診，院感共五個(gè)質(zhì)控小組。每月 至少檢查一次。 3 、科 室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng)。職責(zé)如下： ( l ）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。 ( 3 ）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 ( 5 ）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。 4 、科室質(zhì)控員職責(zé) 每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開(kāi)全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng) 4 會(huì)議，在每月的 10 日 前完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及科室整改措施一起以書(shū)面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科 和質(zhì)控辦。在質(zhì)控過(guò)程 中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。 ( 2 ）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 ( 4 ）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。 ( 6 ）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 ( 8 ）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a ．建議?？凭驮\； b ．請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視； c ．收住院。 ( 10 ）按?？剖罩尾∪?。 2 ．病房住院醫(yī)師 ( l