【正文】 生素應(yīng)用指針使用抗生素。一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。部分處方用藥劑量過(guò)大，超劑量用藥。臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說(shuō)明。一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。部分處方用藥劑量過(guò)大，超劑量用藥。部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說(shuō)明。一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。8月份病歷、處方檢查地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室參加人員：張建波陳其茶陳曉東蔣成元唐澤川 時(shí)間：2016年8月22日內(nèi)容：抽查在院病歷5份門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總：病歷：部分病歷病程記錄未能及時(shí)完成，入院3天無(wú)首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過(guò)于簡(jiǎn)單，部分病歷主訴與第一診斷不符。部分病歷護(hù)理記錄單未能及時(shí)填寫。部分輸液處方未進(jìn)行分組。部分病歷檢查單能未能及時(shí)粘貼，無(wú)異常結(jié)果的分析；部分病歷有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。處方：2聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。部分處方字跡潦草。部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進(jìn)行說(shuō)明。一張?zhí)幏匠^(guò)5種藥物。部分病歷檢查單能未能及時(shí)粘貼，無(wú)異常結(jié)果的分析；部分病歷有化驗(yàn)單異常結(jié)果的分析，但化驗(yàn)單異常結(jié)果未用紅筆標(biāo)記。部分處方用藥與診斷不符。12月份病歷、處方檢查地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室參加人員：張建波陳其茶陳曉東蔣成元唐澤川 時(shí)間：2016年12月20日內(nèi)容：抽查在院病歷5份出院病歷5份門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總：病歷：部分病歷未能及時(shí)完成，入院3天無(wú)首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院7天無(wú)出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過(guò)于簡(jiǎn)單，部分病歷主訴與第一診斷不符。處方：2聯(lián)抗生素使用過(guò)于頻繁。第四篇：醫(yī)療質(zhì)控實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)控實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。其職責(zé)分述如下：、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)(l）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測(cè)、控制和管理。(4）監(jiān)督并執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理長(zhǎng)期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。(2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。(6）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。職責(zé)如下：(l）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。(5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。(4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。(8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a ．建議專科就診； b ．請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視； c ．收住院。2 ．病房住院醫(yī)師(l）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(5)24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和所需的其它?？茩z查。(9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。．病房主治醫(yī)師(1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。(8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。4 ．病房科主任、副主任醫(yī)師(l）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。未確診病人應(yīng)有： ① 鑒別診斷； ② 明確的診斷思路和方法； ③ 擬定相應(yīng)的治療措施。(7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。四、質(zhì)控內(nèi)容及方法 1 ．臨床科室自查考核(l）自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，以及每月組織召開(kāi)一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)質(zhì)控辦。各種制度 的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度以及 《 醫(yī)院制度與職責(zé)匯編 》 等規(guī)范執(zhí)行。監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時(shí)性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時(shí)修正病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查危重、疑難、輸血的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查大中型手術(shù)的病歷。(3）所檢查項(xiàng)目：科室管理、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療安全、傳染病管理、毒麻藥、精神藥品管理、臨床用血、病歷質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染管理質(zhì)量（另有專冊(cè)），兒保婦保管理，出生證管理，具體考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及所占比例見(jiàn)附件2。現(xiàn)將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009年上半年工作總結(jié)如下：一、以“三個(gè)代表”的重要思想為指導(dǎo)，推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作,一年來(lái)，院領(lǐng)導(dǎo)深刻認(rèn)識(shí)到在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，要保持醫(yī)院健康、持續(xù)發(fā)展，就必須以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)。醫(yī)院結(jié)合實(shí)際開(kāi)展思想政治教育和職業(yè)道德教育。在實(shí)際工作中我們做了以下幾點(diǎn)：做好2009年醫(yī)院工作計(jì)劃，進(jìn)一步建立各組織機(jī)構(gòu)，各組織按各自的職責(zé)開(kāi)展各專業(yè)工作的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、督促。醫(yī)院完善了醫(yī)療質(zhì)量管理負(fù)責(zé)制，頻繁對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行抽查；堅(jiān)持院長(zhǎng)質(zhì)量查房、院長(zhǎng)總值班、護(hù)士長(zhǎng)夜班、醫(yī)療缺陷告示、醫(yī)療護(hù)理分級(jí)管理制等重要的醫(yī)療安全管理制度.。強(qiáng)調(diào)對(duì)一些特殊用藥的管理，并對(duì)存在不安全因素和薄弱環(huán)節(jié)的科室進(jìn)行了重點(diǎn)要求，對(duì)重要崗位及工作環(huán)節(jié)不定期的進(jìn)行了抽查，確保了安全醫(yī)療。四、抓繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才梯隊(duì)建設(shè)，努力開(kāi)創(chuàng)業(yè)務(wù)工作新局面，人才培養(yǎng)，人才管理在醫(yī)院管理中占有十分重要的地位。多年來(lái)我們重視人才建設(shè)，把好進(jìn)人關(guān)，重視老隊(duì)伍的培訓(xùn)提高，對(duì)年輕隊(duì)伍按著高起點(diǎn)、高要求、高素質(zhì)，實(shí)用型人才標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。尤其競(jìng)爭(zhēng)年代，誰(shuí)掌握了高新技術(shù)，誰(shuí)就掌握了制高點(diǎn)、主動(dòng)權(quán)，誰(shuí)就會(huì)占有一塊生存發(fā)展的空間。我們應(yīng)該清醒地看到自己的不足，特別是與強(qiáng)勢(shì)醫(yī)院相比，在人才建設(shè)、科技發(fā)展上還有較大的差距；醫(yī)院的管理還跟不上形勢(shì)的發(fā)展和需要；醫(yī)院改革的步伐還不大；醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展不夠平衡，院內(nèi)學(xué)術(shù)氛圍不夠濃厚，部分科室滿足于做好日常工作，無(wú)科室發(fā)展及專業(yè)建設(shè)的遠(yuǎn)期打算及近期計(jì)劃，滿足于目前取得的成績(jī)，盲目樂(lè)觀，缺乏創(chuàng)新動(dòng)力，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)院學(xué)科的發(fā)展處于滯后狀態(tài)，某些學(xué)科甚至在倒退。個(gè)別科室辦事缺乏計(jì)劃性，隨意性較大，缺乏按規(guī)章制度辦事的自覺(jué)性，在履行崗位職責(zé)上不盡人意。