【正文】 6日，分管副院長及醫(yī)務(wù)科長對各住院臨床科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，內(nèi)容主要包括現(xiàn)進(jìn)行病歷檢查，歸檔病案檢查等，主要通報(bào)如下：大部分臨床科室均能較及時(shí)完成現(xiàn)病歷書寫，但部分科室存在以下缺陷：部分上級(jí)醫(yī)師未在24小時(shí)內(nèi)修改上級(jí)醫(yī)師所書寫病歷。部分留觀病歷超過72小時(shí)。內(nèi)兒科：部分病歷中醫(yī)診斷不規(guī)范，治療上未體現(xiàn)中醫(yī)治療內(nèi)容。以上問題請各科室認(rèn)真整改。部分麻醉處方無規(guī)范診斷。死亡病例討論中對應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)不充分。有的主訴超過20個(gè)字，有的主訴不能導(dǎo)致第一診斷。醫(yī)務(wù)科 2016年6月28日第三篇：（精選）2013年1月份醫(yī)院質(zhì)量檢查情況通報(bào)為全面加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，中心醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)于2013年1月30日下午對各科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查情況通報(bào)如下：一、檢查標(biāo)準(zhǔn)按照中心《醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及評分表》進(jìn)行檢查。全科診室核心制度落實(shí)不清楚。希望各科室針對存在的問題對號(hào)入座，認(rèn)真整改，中心將不定期檢查，對整改不到位的科室給予通報(bào)處罰。繪制體溫的看不清楚。床旁交接班本多出涂改健康教育不到位，病房臟、亂、臭。醫(yī)療垃圾和生活垃圾不分。治療盤內(nèi)無腎上腺素。護(hù)士交班報(bào)告本未記錄入院時(shí)間。產(chǎn)房：缺護(hù)士長跟班記錄一次；缺本月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次。手消、碘伏無開啟日期。無4月份質(zhì)控匯總和會(huì)議記錄。急救儀器維修保養(yǎng)記錄缺2次護(hù)士長簽名。治療室柜上有灰塵，治療盤內(nèi)用后的棉簽沒有及時(shí)處理。輸液后固定膠布未交叉，留置針未用針頭插入肝素帽。外Ⅰ科：缺一次護(hù)士長一日四查房記錄。浸泡體溫計(jì)的消毒液配置時(shí)間記錄錯(cuò)誤。呼吸機(jī)氧氣總開關(guān)銜接不緊密，漏氣，護(hù)士操作次序混亂。輸液貼倒置?；颊咄Ｖ故褂眯碾姳O(jiān)護(hù)儀后沒有取下電極片。建議護(hù)士多觀察病人，輸液遲，病人一天倒了3次床。手術(shù)清點(diǎn)記錄單接班護(hù)士未記錄脈搏。輸液貼倒置。床旁交接班有1處沒有簽字。手術(shù)室：抽查四名護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄缺一次，缺護(hù)士長跟班記錄和晨間提問各一次，護(hù)士長跟班記錄和科室各少1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，缺本月工作計(jì)劃。心腎內(nèi)科：缺護(hù)士長一日四查房記錄一次，無質(zhì)控匯總記錄。2名責(zé)任護(hù)士不能正確回答‘十知道’。手消無使用日期。急救藥品交接班記錄本接班方未簽字。CCU 加床93632家屬反映4月9日夜班，病人便秘急需處理護(hù)理態(tài)度惡劣，病人家屬很不滿意。6月7日和10日責(zé)任班護(hù)士沒有書寫交班報(bào)告本，6月9日夜班楣欄填寫不全。病房蟑螂多，廁所臟、堵，漏水，不能及時(shí)處理。急救車內(nèi)無高危藥品標(biāo)志。有2名病人不在未及時(shí)收回輸氧寶。體溫單上灌腸后記錄皮試過敏方法、大便方法不正確。病房窗臺(tái)上有一次性帽子，輸液貼倒置。護(hù)士交班本書寫方法不正確。胰島素?zé)o開啟日期。有1個(gè)濕化瓶不處于備用狀態(tài)。用過的棉簽、止血帶、采血針帽在床頭柜上、吸氧管在床上。急診科：缺4月份科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃；科室少一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄簡單只有題目且有一人少一次。床頭卡與所在病人不是同一人，有留觀病人無床頭卡。護(hù)士對呼吸機(jī)減壓閥操作不熟練，操作過程熟練。缺胺碘酮一支，缺利多卡因1支。臨時(shí)醫(yī)囑大夫取消、護(hù)士未取消。透析室：速效救心丸無有效期。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤、護(hù)士執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)囑時(shí)間一致。病歷夾上無床號(hào)，醫(yī)囑核對本缺護(hù)士長檢查記錄。急救車內(nèi)無高危藥品標(biāo)志，沒有使用統(tǒng)一的急救儀器維修保養(yǎng)登記本。尿管無標(biāo)識(shí)。為了解各科室的落實(shí)改進(jìn)情況，醫(yī)務(wù)處于2014年7月份對全院各病區(qū)的運(yùn)行病歷及交班報(bào)告進(jìn)行全覆蓋式檢查（醫(yī)務(wù)人員洗手已經(jīng)由相關(guān)部門聯(lián)合專項(xiàng)檢查不在本次通報(bào)范圍），通過檢查，病歷書寫大部分科室都能按照新的要求整改到位，少數(shù)科室整改不及時(shí)，不到位的如神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、胸心外科、感染科等我們對其進(jìn)行了二次檢查。二、存在問題醫(yī)療文件書寫（審簽）及時(shí)性方面：病歷書寫及時(shí)性都較好，都能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)療文件書寫，僅有個(gè)別未能做到及時(shí)打印。檢驗(yàn)單粘貼情況：檢查中未發(fā)現(xiàn)有檢驗(yàn)單粘貼不及時(shí)情況，僅是有個(gè)別科室用電腦打印檢驗(yàn)報(bào)告單較多，而不是將檢驗(yàn)報(bào)告單直接粘貼，造成不必要的浪費(fèi)，如骨科Ⅱ病區(qū)。住院超30天評價(jià)：這方面工作大都執(zhí)行很好，存在問題是個(gè)別評價(jià)不及時(shí)、沒有進(jìn)行病例討論等。病例討論：主要存在參加討論發(fā)言人太少，按要求討論發(fā)言人員應(yīng)不少于5個(gè)人，討論記錄要有主持人簽名，這方面有的科室執(zhí)行得不到位，有的病例討論連匯報(bào)病史、主持人總結(jié)外加一個(gè)發(fā)言總共才3個(gè)人，大都沒有主持人審簽，如普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)等。1其它：如入院錄中住址未寫到村組或門牌號(hào)，住院醫(yī)生書寫入院錄沒有上級(jí)醫(yī)師審簽，入院評估內(nèi)容空白或無主治醫(yī)師以上人員審簽，拒收紅包協(xié)議漏填醫(yī)院名稱和日期等，電子病歷模板中提示性的一些冒號(hào)、括號(hào)等沒有去掉，主訴與現(xiàn)病史描述時(shí)間不一至，有的體檢不認(rèn)真如檢查發(fā)現(xiàn)一例大量胸腔積液的病人體檢中胸部正常，房顫的病人病歷中脈搏與心率相同等。四、整改措施運(yùn)行病歷質(zhì)量管理是病歷質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，希望各科科主任切實(shí)負(fù)起責(zé)任，狠抓病歷質(zhì)量書寫，科質(zhì)控員具體負(fù)責(zé)，科主任督促檢查審核，確保做到病歷及時(shí)書寫，及時(shí)打印，及時(shí)審簽、及時(shí)溝通，化驗(yàn)單及時(shí)粘貼，所有運(yùn)行病歷必須 有門診病歷，這點(diǎn)我們在每次病歷質(zhì)量檢查通報(bào)中都作了明確要求。沭陽縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 二O一四年七月三十一日