【正文】 1其它：如入院錄中住址未寫到村組或門牌號(hào)，住院醫(yī)生書寫入院錄沒有上級(jí)醫(yī)師審簽，入院評(píng)估內(nèi)容空白或無主治醫(yī)師以上人員審簽，拒收紅包協(xié)議漏填醫(yī)院名稱和日期等，電子病歷模板中提示性的一些冒號(hào)、括號(hào)等沒有去掉，主訴與現(xiàn)病史描述時(shí)間不一至，有的體檢不認(rèn)真如檢查發(fā)現(xiàn)一例大量胸腔積液的病人體檢中胸部正常，房顫的病人病歷中脈搏與心率相同等。二、存在問題醫(yī)療文件書寫（審簽）及時(shí)性方面：病歷書寫及時(shí)性都較好，都能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)療文件書寫，僅有個(gè)別未能做到及時(shí)打印。病歷夾上無床號(hào)，醫(yī)囑核對(duì)本缺護(hù)士長檢查記錄。缺胺碘酮一支，缺利多卡因1支。用過的棉簽、止血帶、采血針帽在床頭柜上、吸氧管在床上。病房窗臺(tái)上有一次性帽子，輸液貼倒置。病房蟑螂多，廁所臟、堵，漏水，不能及時(shí)處理。手消無使用日期。床旁交接班有1處沒有簽字。患者停止使用心電監(jiān)護(hù)儀后沒有取下電極片。外Ⅰ科：缺一次護(hù)士長一日四查房記錄。無4月份質(zhì)控匯總和會(huì)議記錄。治療盤內(nèi)無腎上腺素。希望各科室針對(duì)存在的問題對(duì)號(hào)入座，認(rèn)真整改，中心將不定期檢查，對(duì)整改不到位的科室給予通報(bào)處罰。死亡病例討論中對(duì)應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)不充分。部分留觀病歷超過72小時(shí)。門診兒科、門診婦產(chǎn)科無門診病歷，大部分的處方金額過大，書寫不合格，門診兒科開具限制使用抗生素（兩種藥品：夫西地酸鈉、黑黃素成為普遍應(yīng)用現(xiàn)象）。⑸、知情談話不規(guī)范，病歷書寫字跡不清，輔檢缺項(xiàng)，有涂改等。骨傷科：病歷書寫較及時(shí)，但部分醫(yī)囑不規(guī)范，如取消醫(yī)囑未用紅筆?，F(xiàn)病史描述中主要疾病發(fā)展變化過程描述不清。6月10日95251臨時(shí)備用醫(yī)囑有2次沒有標(biāo)明是否執(zhí)行；95448臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生為同一時(shí)間，96414 臨時(shí)醫(yī)囑無頁碼。護(hù)士交班本內(nèi)容陳述過于簡單。阿托品2支過期、地塞米松字跡模糊、缺胃復(fù)安一支。碘伏杯過期使用。外Ⅱ科：護(hù)士交班報(bào)告本書寫病人順序顛倒共計(jì)3次。缺利多卡因1支。臨時(shí)醫(yī)囑未執(zhí)行，特殊監(jiān)測記錄單上意識(shí)一欄記錄方法錯(cuò)誤。急救藥品不是左進(jìn)右出排列，阿托品有效期模糊。床旁交接班本多處涂改，護(hù)士交班本項(xiàng)目填寫不全，病人數(shù)量記錄錯(cuò)誤和沒有記錄。無第三季度科室工作計(jì)劃。執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間和大夫醫(yī)囑時(shí)間一樣。長期醫(yī)囑執(zhí)行單涂改。交班報(bào)告：按要求新入院病人、手術(shù)病人、病情危重病人、病 情變化病人都要進(jìn)行書面交班，大部分科室均執(zhí)行較好，少數(shù)科室交班內(nèi)容簡單、字跡了草、有漏交班現(xiàn)象等，如五官科、腫瘤科Ⅰ病區(qū)、心內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、胸心外科等。各科室對(duì)醫(yī)務(wù)處下發(fā)的任何文件要及時(shí)傳達(dá)到每一位醫(yī)生，并按要求予以及時(shí)落實(shí)。骨科Ⅲ病區(qū)、普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)、感染科等要引起重視。護(hù)理部 第五篇：2014年7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)沭陽縣人民醫(yī)院2014年7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)文件編號(hào)：SYHPYWCJCTB201414 審核者：劉海林 批準(zhǔn)者：王洪建 執(zhí)行時(shí)間：20140731 2014年6月份，朱寶林副院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員逐個(gè)病區(qū)對(duì)病歷書寫質(zhì)量、洗手、交班等醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，對(duì)各科室存在的問題一對(duì)一的予以當(dāng)面輔導(dǎo)要求予以整改。體溫單上未記錄大小便次數(shù)、血壓、記錄床號(hào)數(shù)字后寫“床”；體重恒定于：。醫(yī)囑核對(duì)本每日專人檢查記錄不全。有2名護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄少1次，輸液空瓶在病房；終末消毒本上沒有記錄消毒液濃度。治療車放在走廊上，存在安全隱患。體溫單上病人不在時(shí)記錄方式不正確。缺1次護(hù)士長跟班記錄。執(zhí)行單上無配置時(shí)間和護(hù)士簽名。體溫單上記錄身高、血壓方法錯(cuò)誤。輸液完后護(hù)士未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予接液。缺地塞米松一支、阿托品1支、缺米索2片。有兩名責(zé)任護(hù)士不能正確回答 “十知道”。病房心電圖申請(qǐng)單填寫一處不合格。部分麻醉處方出現(xiàn)涂改現(xiàn)象?？傊?，通過檢查不難看出在醫(yī)療質(zhì)量管理中，由于科主任及相關(guān)負(fù)責(zé)人沒有高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，沒有認(rèn)真履行職責(zé)，在醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)中暴露出許多問題（包括一些老問題），得不到及時(shí)整改糾正，為今后臨床工作帶來極大安全隱患；請(qǐng)科主任護(hù)士長在百忙之中抽出時(shí)間落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)管理工作，切實(shí)提高我院醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量和服務(wù)水平。第一篇：第二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報(bào)第二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)臨床各科室：我院于五月二十八日下午由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織相關(guān)人員對(duì)我院臨床科室進(jìn)行第二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查，在檢查過程中發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療管理和日常醫(yī)療活動(dòng)存在著不少問題；為了使臨床各科對(duì)存在的不足得以及時(shí)整改，現(xiàn)將檢查情況通報(bào)如下：一、成績及亮點(diǎn)：在這次檢查中，、麻醉科、藥房等科室醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)記錄齊全、認(rèn)真、比較符合管理規(guī)定基本要求；，如質(zhì)控本、缺陷本、醫(yī)囑查對(duì)本、急救登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記本等；：病區(qū)環(huán)境及床鋪整潔干凈；、物品擺設(shè)整齊、標(biāo)識(shí)清楚。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)理論和操作技能的學(xué)習(xí)，特別是病歷書寫基本規(guī)范，處方書寫基本規(guī)范的訓(xùn)練，不斷提高實(shí)際工作能力。出現(xiàn)超劑量使用現(xiàn)象，有的處方使用天數(shù)長達(dá)1個(gè)月。二、存在問題口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理小組記錄不及時(shí)，申請(qǐng)單欠規(guī)范。科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和晨間提問少一次，無科室質(zhì)控匯總。護(hù)士長一日四查房記錄少3次和晨會(huì)提問少1次；有2名護(hù)士缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄2次。護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)減壓閥操作不熟練，模擬肺操作不熟練，起初不工作。無菌盤鋪設(shè)不規(guī)范。5月21日急救藥品交接班本無接班記錄