【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 急診手術(shù) 用血權(quán)限授權(quán)等監(jiān)管措施 知情同意與病情記錄(j236。l249。)、查對(duì) 改進(jìn)成效：輸血反應(yīng)上報(bào)、知情同意（血制品）、 合理用血指標(biāo)改善等,第三十八頁，共九十一頁。,14.手術(shù)(shǒush249。)安全,1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。 3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者(hu224。nzhě)身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。 4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整 5.能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,第三十九頁，共九十一頁。,5．醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理(guǎnlǐ)的數(shù)據(jù)庫。 （1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 （2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （3）手術(shù)后感染例數(shù) （4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 （5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 6．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。,第四十頁，共九十一頁。,15.查對(duì)(ch225。du236。)制度,1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者(hu224。nzhě)身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者(hu224。nzhě)或其近親屬陳述患者(hu224。nzhě)姓名。 2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé) 4.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施,第四十一頁，共九十一頁。,16.住院30天以上(yǐsh224。ng)病員管理,有相關(guān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行 職能部門可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察此類病人 科室住院小結(jié)、上報(bào)記錄（原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)歸等） 職能部門的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：包括有無病情再評(píng)估、小結(jié)、有無進(jìn)行全院會(huì)診、措施是否(sh236。 fǒu)可行，進(jìn)行全院原因分析； 取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線。,第四十二頁，共九十一頁。,17.非計(jì)劃(j236。hu224。)手術(shù)管理,制定相關(guān)制度 科室對(duì)非計(jì)劃再次(z224。i c236。)手術(shù)原因分析、手術(shù)保障措施、可能發(fā)生問題的應(yīng)對(duì)措施、患者家屬的理解和支持程度、責(zé)任人認(rèn)定、人員的更替要做出具體的說明并上報(bào)監(jiān)管部門； 監(jiān)管部門現(xiàn)場(chǎng)查看病人和病例，提出要求和保障措施；,第四十三頁，共九十一頁。,監(jiān)管部門要能動(dòng)態(tài)觀察每一例非計(jì)劃再次手術(shù)病人，漏報(bào)有嚴(yán)格的懲罰措施并兌現(xiàn) 科室、監(jiān)管部門要定期組織討論、分析，并對(duì)監(jiān)管資料進(jìn)行分析 如兩次同種手術(shù)發(fā)生(fāshēng)非計(jì)劃再次手術(shù)，應(yīng)停止開展此類手術(shù)資格痕跡。,第四十四頁，共九十一頁。,18.臨床(l237。n chu225。nɡ)路徑與單病種管理,有管理組織、有方案、相關(guān)(xiāngguān)管理制度，開展病種數(shù)量、例數(shù)、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門要求（最好有電子表單） 科室嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運(yùn)行病歷） 查看科室對(duì)單病種、臨床路徑自查、自糾記錄 查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對(duì)監(jiān)管的反饋 科室及監(jiān)管部門對(duì)取得成效的匯總分析等；,第四十五頁，共九十一頁。,19.麻醉(m225。zu236。)管理,1．手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室床位比＜3∶1。 2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。 3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥(y242。nɡ y224。o)及必需設(shè)備等。 對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。4．對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。,第四十六頁，共九十一頁。,5．有麻醉復(fù)蘇(f249。 sū)室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。 6．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。 7．轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ 評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。 8．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。 9．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。 10．科室定期自查、分析、整改。 11．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。,第四十七頁，共九十一頁。,20.三重一大與信息(x236。nxī)公開,1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。 2．重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。 3．“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息(x236。nxī)公開規(guī)定予以公示。 4．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%2．相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。,第四十八頁，共九十一頁。,21.創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理(h249。lǐ)服務(wù)單元,1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。 2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。 3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。 5．根據(jù)各專業(yè)(zhuāny232。)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。 6．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 7．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。 8．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。,第四十九頁，共九十一頁。,22.以病人為中心(zhōngxīn)”的整體護(hù)理,1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。 2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。 3．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況(q237。ngku224。ng)實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。 4．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。 5．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議,第五十頁，共九十一頁。,23.醫(yī)患糾紛(jiūfēn)處理,相關(guān)制度：預(yù)警機(jī)制、糾紛處置預(yù)案及流程； 培訓(xùn)：典型案例分析、法制法規(guī)與溝通交流 糾紛通報(bào)制度:科主任例會(huì)、問責(zé)談話記錄 糾紛和績(jī)效、醫(yī)師考核等關(guān)聯(lián)的實(shí)證證明 科室、醫(yī)院對(duì)每例糾紛的原因分析 監(jiān)管部門對(duì)糾紛的年度總結(jié)、原因分析、針對(duì)(zhēndu236。)不同原因采取的措施 體現(xiàn)監(jiān)管取得成效的分析 醒目位置公示投訴入口,第五十一頁，共九十一頁。,24.醫(yī)患溝通與知情(zhī q237。ng)同意,1．有保障患者合法權(quán)益的制度并得到落實(shí). 2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。 3．醫(yī)務(wù)人員熟知(shzhī)并尊重患者的合法權(quán)益。 4．患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 5．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,第五十二頁，共九十一頁。,25.醫(yī)療技術(shù)(j236。s