【正文】 1 護(hù)理 4 合計(jì) 54,第六十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。,標(biāo)桿(biāogān)科室,第一次院內(nèi)自查后根據(jù)檢查結(jié)果確定； 內(nèi)、外、醫(yī)技和職能部門各設(shè)1個(gè)； 創(chuàng)建辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等集中幫助； 現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)(jīngy224。n)交流會(huì)； 獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)； 限期整改。,第七十頁(yè)，共九十一頁(yè)。,院內(nèi)自查,第一次科室摸底自查 第二次大組檢查 第三次模擬檢查 做好三次檢查記錄 不斷整改，持續(xù)提高 最后一次評(píng)分作為(zu242。w233。i)申報(bào)書內(nèi)容：自我評(píng)價(jià)的書面材料,第七十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。,多學(xué)科(xu233。kē)協(xié)調(diào),醫(yī)護(hù)技的協(xié)調(diào)以及與職能部門的協(xié)調(diào) 急診與急救的協(xié)調(diào) 重要(zh242。ngy224。o)疾病診治的協(xié)調(diào)：腫瘤、危重病人； 突發(fā)公共衛(wèi)生事件的協(xié)調(diào) 生命支持設(shè)備的協(xié)調(diào) 中醫(yī)科參與的會(huì)診與治療 門診疑難病的會(huì)診,第七十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。,持續(xù)(ch237。x249。)改進(jìn),定期分析，匯總、反饋（針對(duì)性）； 提出整改意見； 關(guān)鍵指標(biāo)的對(duì)比，圖文表示； 院科兩級(jí)資料的對(duì)接(du236。 jiē)； 科室和部門每月一次，醫(yī)院每季度一次； 再修改、再培訓(xùn)；,第七十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。,9.病歷(b236。ngl236。)準(zhǔn)備,必備技術(shù)項(xiàng)目病歷 手術(shù)病歷、有創(chuàng)診療病歷、輸血病歷、死亡病歷、住院30天以上病歷、非計(jì)劃(j236。hu224。)手術(shù)病歷、醫(yī)院感染病歷； 診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、書寫質(zhì)量； 評(píng)審前一年以內(nèi)的病歷； 運(yùn)行病歷； 門診病歷。,第七十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。,10.必備(b236。 b232。i)技術(shù)指標(biāo),5份病歷，少見病3份病歷； 門診完成指標(biāo)資料； 限于(xi224。ny)科室內(nèi)完成，如急診科； 1項(xiàng)指標(biāo)和分指標(biāo)； 完成率計(jì)算方法：核查完成項(xiàng)目的10%，求出所查項(xiàng)目的完成率，再除以所查項(xiàng)目總數(shù)的出所查項(xiàng)目的卻像總數(shù)，加上申報(bào)書中未完成數(shù)，除以325，得出最后比例。,第七十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。,11.三基考核(kǎoh233。),“三基三嚴(yán)”知識(shí)和醫(yī)院管理年、相關(guān)法律法規(guī)（筆試(bǐsh236。)） 各選20人，隨機(jī)抽取，前者選臨床醫(yī)護(hù)人員，后者選醫(yī)院管理者，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須全部參加考試。 100分，80分為合格，達(dá)標(biāo)率》80％,第七十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。,1知識(shí)(zhī shi)培訓(xùn),院科兩級(jí)培訓(xùn)； 核心制度、法律法規(guī)、傳染病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、預(yù)約診療、臨床路徑、各種預(yù)案、崗前培訓(xùn)、醫(yī)院感染、三基三言、抗菌藥物等、診療常規(guī)等； 計(jì)劃(j236。hu224。)、課件、記錄、簽到、照片、考試等 分析與授權(quán)；,第七十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。,1匯報(bào)(hu236。b224。o)材料填寫,醫(yī)院(yīyu224。n)簡(jiǎn)介； 醫(yī)院管理體系與創(chuàng)新； 醫(yī)院服務(wù)體系與創(chuàng)新； 醫(yī)院質(zhì)量（醫(yī)療、護(hù)理）管理與創(chuàng)新 醫(yī)院績(jī)效考核體系與創(chuàng)新 醫(yī)院安全管理體系與創(chuàng)新 展望,第七十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。,1申報(bào)(shēnb224。o)書,醫(yī)院簡(jiǎn)介 醫(yī)院管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量 門急診管理 護(hù)理(h249。lǐ)質(zhì)量 醫(yī)院感染管理質(zhì)量 展望 附錄,第七十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。,1新技術(shù)(j236。sh249。)準(zhǔn)入,申報(bào)書格式：背景資料和意義，可行性、適應(yīng)癥與禁忌證、技術(shù)路線、安全性、預(yù)計(jì)效益，預(yù)案、審批； 個(gè)人申報(bào)、科室討論、醫(yī)務(wù)部組織專家初選、醫(yī)院(yīyu224。n)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)審批； 追蹤動(dòng)態(tài)檢查、總結(jié)。,第八十頁(yè)，共九十一頁(yè)。,1重點(diǎn)(zh242。ngdiǎn)部門,臨床組必查科室：麻醉科、手術(shù)室、急診科、感染病科、新生兒、腫瘤與放射治療、血透、介入、中醫(yī)、康復(fù)、重癥醫(yī)學(xué)、高壓氧以及主干科室的8個(gè)病區(qū)； 醫(yī)技組必查科室：所有科室； 醫(yī)院(yīyu224。n)感染管理：13個(gè)重點(diǎn)部門； 護(hù)理組：供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房等； 管理組：人事、財(cái)務(wù)、設(shè)備、信息化、總務(wù),第八十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。,1分組接待(jiēd224。i),與分組檢查相適應(yīng) 分會(huì)場(chǎng)的設(shè)立 陪同人員的篩選 總協(xié)調(diào)機(jī)制 通氣會(huì)制度(zh236。d249。) 通信暢通 陪同人員與科室接待人員合理安排,第八十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。,1臨床科室(kēsh236。)資料盒,1.相關(guān)(xiāngguān)記錄本（重點(diǎn)是體現(xiàn)PDCA的資料） 2.必備技術(shù)指標(biāo) 3.三基培訓(xùn)與考核 4.各種預(yù)案（消防、停電、成批病員、值班替換） 5.主要病種的急救流程 6.本科室診療規(guī)范,第八十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。,7.本科室工作量報(bào)表 8.上級(jí)文件 9.本科室規(guī)章制度 10.科研資料 11.教學(xué)資料 12.執(zhí)業(yè)資格復(fù)印件 13.排班(p225。i bān)表 14.科室概況,第八十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。,1醫(yī)務(wù)部資料(zīli224。o)目錄,①相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術(shù)分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等。 ②醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改(zhěnɡ ɡǎi)材料。 ③臨床路徑管理材料。,第八十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。,④進(jìn)修醫(yī)師管理材料。 ⑤全院疑難危重病例討論(tǎol249。n)、會(huì)診材料、危重病例管理資料。 ⑥對(duì)口支援、扶貧和落實(shí)政府指令性任務(wù)材料。 ⑦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。 ⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。 ⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點(diǎn)評(píng)資料。,第八十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。,⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理(guǎnlǐ)、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。 ⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)資料、倫理委員會(huì)資料、病案管理委員會(huì)資料。 ⑿近2年的信息報(bào)表。 ⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。,第八十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。,⒁單病種質(zhì)量(zh236。li224。ng)管理資料。 ⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)議。 ⒃抗菌素臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理資料。 ⒄醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦年度工作計(jì)劃和總結(jié)。 ⒅對(duì)臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。 各種預(yù)案,第八十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。,一般醫(yī)技科室(kēsh236。)資料準(zhǔn)備,必備技術(shù)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)資料：開機(jī)率、陽性率、單機(jī)效益分析、診斷符合率等； 各種(ɡ232。 zhǒnɡ)管理制度 質(zhì)量控制材料：質(zhì)控小組名單及活動(dòng)記錄、質(zhì)控資料、操作規(guī)程 設(shè)備維修與保管記錄,第八十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。,醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物管理制度 崗位職責(zé) 職業(yè)危害暴露防護(hù)制度 與臨床科室(kēsh236。)聯(lián)系制度及記錄 方便病人檢查的各種措施 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 執(zhí)業(yè)資格 危重病人搶救預(yù)案和設(shè)備,第九十頁(yè)，共九十一頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建與評(píng)審70題。4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。11.主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。5．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。10．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。6．開展藥學(xué)查房，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)(jiānh249。)和建立藥歷。科室和部門每月一次，醫(yī)院每季度一次。危重病人搶救預(yù)案和設(shè)備,第九十一頁(yè)，共九十