【正文】 6。)有“不良事件案例成因分析”年度書(shū)面總結(jié)。 2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。,第一百三十五頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.4.3,?有護(hù)理不良事件成因分及改進(jìn)措施 定期(d236。ngqī)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育 案例,護(hù)士知曉否？ 改進(jìn)措施？成效？ 鼓勵(lì)(gǔl236。)報(bào)告制度有否？ 實(shí)施怎樣？,第一百三十六頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.4.4 有護(hù)理(h249。lǐ)風(fēng)險(xiǎn)防范措施,如：跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等， 第三章 患者安全目標(biāo)9標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 病區(qū)藥品(y224。opǐn)存放規(guī)定 方法 使用程序 核對(duì)制度的落實(shí) 高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 原因分析 意外事件處理流程 有效措施,第一百三十七頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,3.5.2 處方(chǔfāng)或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。,第三章 第五條,第一百三十八頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,有藥師(y224。o shī)審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度,對(duì)于住院患者，應(yīng)有醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑(yīzhǔ)，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。,第一百三十九頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,第三章 第七條 防范與減少(jiǎnshǎo)患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,第一百四十頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,第三章 第八條,3．8．1 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告(b224。og224。o)制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 ——院授權(quán)護(hù)理,第一百四十一頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,第三章 第九條,3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解(liǎojiě)。 （★重點(diǎn)） ——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部,第一百四十二頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.4.5,臨床護(hù)理技術(shù)操作(cāozu242。)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 提問(wèn)、查文字,第一百四十三頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,【A】符合“B”，并 1.臨床護(hù)理技術(shù)操作(cāozu242。)、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。 2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。,第一百四十四頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.4.6,有緊急意外(y236。w224。i)情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程 有培訓(xùn)與演練,第一百四十五頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,五、特殊護(hù)理單元(dānyu225。n)質(zhì)量管理與監(jiān)（共3條）,第一條 關(guān)于(guāny)手術(shù)室 第二條 關(guān)于消毒供應(yīng)室 第三條 關(guān)于新生兒室,第一百四十六頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.1.1,手術(shù)室建筑(ji224。nzh249。)布局合理，工作流程符合要求。 潔污流程合理,第一百四十七頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,【B】符合“C”，并 1.保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以?xún)?nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。 2.對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。 3.有培訓(xùn)效果(xi224。oguǒ)的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。 4.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn),第一百四十八頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,【A】符合“B”，并 1.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。 2.有地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地。 3.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)(gǎij236。n)培訓(xùn)工作，效果良好。,第一百四十九頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,對(duì)制度的執(zhí)行(zh237。x237。ng)有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行(zh237。x237。ng)率≥85%，記錄存在問(wèn)題與缺陷。,三級(jí)醫(yī)院(yīyu224。n)100%,第一百五十頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,【B】符合“C”，并 1.醫(yī)療廢物(f232。iw249。)處理符合規(guī)范，有交接記錄。 2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。,第一百五十一頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,【A】符合“B”，并 1.利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒(xiāo d)及感控工作，效果良好。 2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%。,第一百五十二頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.1.2 手術(shù)室有 工作制度(zh236。d249。)、崗位職責(zé) 及操作常規(guī)，有培訓(xùn) 工作人員配備合理,手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間比≥1∶3。 手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以?xún)?nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤20%。 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備(j249。b232。i)主管護(hù)師職稱(chēng) 并有5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。,第一百五十三頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.1.2 手術(shù)室有 工作制度、崗位職責(zé) 及操作常規(guī)(ch225。ngguī)，有培訓(xùn) 工作人員配備合理,崗位職責(zé)與薪酬激勵(lì)機(jī)制相符 管理人員 長(zhǎng)白班護(hù)士(h249。 shi) 臺(tái)上護(hù)士 巡回護(hù)士 夜班臺(tái)上 臺(tái)下護(hù)士,第一百五十四頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.1.3,手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度 有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度 遵醫(yī)囑正確(zh232。ngqu232。)用藥 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案 重點(diǎn)是：手術(shù)安全核查、毒劇麻藥管理、應(yīng)用流程,第一百五十五頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.1.4,有消毒(xiāo d)隔離制度 各項(xiàng)措施落實(shí)到位,第一百五十六頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.2,有消毒供應(yīng)中心（室） 護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)(jiān c232。)的有關(guān)規(guī)定及措施 護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄,第一百五十七頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.2.1,建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善 符合規(guī)范要求 工作區(qū)域劃分符合(fh233。)消毒隔離要求,第一百五十八頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.2.2,實(shí)施集中管理 合理配備工作人員 建立與其(yǔq237。)相適應(yīng)的管理體制 符合規(guī)范要求,第一百五十九頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.2.3,建立完善的規(guī)章制度 工作(gōngzu242。)職責(zé) 工作流程 符合規(guī)范要求,第一百六十頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.2.4,建立完善的監(jiān)測(cè)制度(zh236。d249。) 質(zhì)量控制過(guò)程的記錄 符合追溯要求,第一百六十一頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.2.5,建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度 根據(jù)專(zhuān)業(yè)進(jìn)展開(kāi)展培訓(xùn)更新知識(shí) 征求服務(wù)對(duì)象(du236。xi224。ng)的意見(jiàn),第一百六十二頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.3,?有新生兒室 ?護(hù)理(h249。lǐ)質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施 ?護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄 有新生兒室監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄,第一百六十三頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.3.1,有新生兒病室工作(gōngzu242。)制度 崗位職責(zé) 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,第一百六十四頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.3.2,新生兒室護(hù)理人力(r233。nl236。)配備合理 護(hù)理人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)理論與技術(shù)及考核合格 實(shí)施責(zé)任制護(hù)理 1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)≤6名普通患兒 1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)≤3名重癥患兒,第一百六十五頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.3.3,有護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量(zh236。li224。ng)管理 分級(jí)護(hù)理措施到位 患兒安全制度落實(shí)到100%用腕 帶識(shí)別新生兒身份,第一百六十六頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,5.5.3.4,有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒(xiāo d)規(guī)范 傳染病患兒隔離措施到位,第一百六十七頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,總之(zǒngzhī)：,醫(yī)院評(píng)審 是日常工作的積累(jīlěi) 是常態(tài)工作的體現(xiàn) 突擊作用不大,第一百六十八頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,祝各醫(yī)院(yīyu224。n)的護(hù)理事業(yè)蓬勃發(fā)展！,第一百六十九頁(yè)，共一百七十頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),等級(jí)醫(yī)院。3.提高待遇：通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極。院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院科室病區(qū)）。3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋(fǎnku236。)和整改意見(jiàn)。護(hù)士回答是上被服班還是什么班。當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.5。2011年3月23日衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》,第一百七十頁(yè)，共一百七十