【正文】 門診檢查人數(shù)、住院檢查人數(shù)、定位符合數(shù)、影像診斷陽性數(shù)、影像診斷漏診數(shù)、影像診斷誤診數(shù)、急診報(bào)告半小時(shí)完成數(shù)、普診報(bào)告半小時(shí)完成數(shù)、住院報(bào)告半小時(shí)完成數(shù)。 2.大型x線設(shè)備檢查陽性率。 3.CT、MRI檢查陽性率≥60％。 4.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)(shǒush249。)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90％。,第五十七頁，共七十一頁。,（十二）輸血科 根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)臨床用血管理的通知》（通大附〔2013〕15號(hào)）、同行做法及相關(guān)規(guī)定自行制定，報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。如： 1.室內(nèi)質(zhì)量控制與室間質(zhì)評(píng)。 2.血液的預(yù)訂、入庫、貯存、發(fā)放和血標(biāo)本采集、免疫血液學(xué)檢測(cè)。 3.參與特殊、疑難輸血病例的診斷、會(huì)診、治療和血液保護(hù)、輸血新技術(shù)開展。 4.臨床對(duì)輸血管理工作的意見和建議征求情況與醫(yī)院臨床用血計(jì)劃和臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃與臨床工作需要沖突時(shí)的協(xié)調(diào)。 5.應(yīng)急用血、特殊用血、緊急(jǐnj237。)搶救配合性輸血管理制度的執(zhí)行、輸血嚴(yán)重危害(sH0T)的控制和臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。 6.輸血管理信息管理系統(tǒng)應(yīng)用情況。 7.輸血相容性檢實(shí)驗(yàn)室的管理制度的執(zhí)行。 8.每月對(duì)臨床用血情況和執(zhí)行制度情況的督導(dǎo)檢查與評(píng)價(jià)。,第五十八頁，共七十一頁。,（十三）介入管理 參照(cānzh224。o)國(guó)家臨床重點(diǎn)專科標(biāo)準(zhǔn)和同行做法及相關(guān)規(guī)定自行制定，報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。如： 無手術(shù)事故、導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。 血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥≤0．5％。 介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率≤0．5％。,第五十九頁，共七十一頁。,（十四）血液凈化 質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)： 1.血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)／專職醫(yī)師／專職護(hù)理人員。 2.血液透析(簡(jiǎn)稱“血透”)總例數(shù)。 3.血透治療總例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(lǜ ɡu242。)、血液濾過(lǜ ɡu242。)、單純超濾例次)。 4.維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。 5.血透中嚴(yán)重(可能嚴(yán)重危及患者生命)并發(fā)癥發(fā)生例次。 6.可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。 7.血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。 8.血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。 9.血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。,第六十頁，共七十一頁。,維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 1.維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 2.溶質(zhì)清除(尿素下降率uRR65％)例數(shù)。 3.腎性貧血的糾正(血紅蛋白≥110g／L)例數(shù)。 4.鈣磷代謝(鈣磷乘積55mg2／d12)例數(shù)。 5.繼發(fā)性甲狀旁腺功能(gōngn233。ng)亢進(jìn)[血清甲狀旁腺素(iPTH)100～300 ng／d1]例數(shù)。 6.血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。 7.血壓控制(透析間期血壓90／60～150／90mmHg)例數(shù)。 8.平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。 9.患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。 10.腹膜透析例次。,第六十一頁，共七十一頁。,（十五）營(yíng)養(yǎng)科 參照國(guó)家臨床重點(diǎn)專科標(biāo)準(zhǔn)和同行做法及相關(guān)規(guī)定(guīd236。ng)自行制定，報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。如：住院患者治療膳食的就餐率≥80％等。 （十六）醫(yī)用氧氣艙 參照國(guó)家、省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和同行做法及相關(guān)規(guī)定自行制定，報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。 （十七）其他特殊檢查室 腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)等特殊檢查室參照國(guó)家、省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和同行做法及相關(guān)規(guī)定自行制定，報(bào)相應(yīng)職能部門備案。,第六十二頁，共七十一頁。,（五）、協(xié)調(diào)(xi233。ti225。o)工作,臨床之間的協(xié)調(diào)：早期康復(fù)的介入、ICU與專科ICU、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)科與臨床科室 一、二、三級(jí)學(xué)科(xu233。kē)、醫(yī)療小組之間的協(xié)調(diào) 臨床與醫(yī)技科室之間的協(xié)調(diào)：床邊檢驗(yàn)、臨床實(shí)驗(yàn)室與檢驗(yàn) 臨床醫(yī)技與后勤設(shè)備之間的協(xié)調(diào) 臨床醫(yī)技與職能部門之間的協(xié)調(diào) 醫(yī)護(hù)藥之間的協(xié)調(diào) 其他,第六十三頁，共七十一頁。,三、記錄(j236。l249。),一般理解為前三年 實(shí)事求是 體現(xiàn)了PDCA 必要(b236。y224。o)的臺(tái)賬資料 應(yīng)用管理工具,第六十四頁，共七十一頁。,科室(kēsh236。)臺(tái)賬,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)等。 科室各項(xiàng)規(guī)章制度 科室人員崗位職責(zé) 技術(shù)規(guī)范：診療規(guī)范（指南）、操作規(guī)程（規(guī)范）等 各類應(yīng)急預(yù)案：預(yù)案的制定、演練、評(píng)價(jià)、分析、持續(xù)改進(jìn) 技術(shù)目錄及其授權(quán)人員：技術(shù)名稱、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)類別、手術(shù)級(jí)別、授權(quán)開展人員、授權(quán)單位等 臨床路徑(l249。j236。ng)、單病種質(zhì)量管理：本科室現(xiàn)開展的臨床路徑(l249。j236。ng)、單病種質(zhì)量管理文本 處方權(quán)限管理（人員資質(zhì)）列表：本科室人員麻醉藥品、精神藥品、輸血、抗菌藥物等處方權(quán)限,第六十五頁，共七十一頁。,科室(kēsh236。)臺(tái)賬,《醫(yī)療質(zhì)量安全事件登記冊(cè)》：醫(yī)療質(zhì)量安全事件的登記、分析、評(píng)估(p237。nɡ ɡū) 《科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄本》：按照《科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)》書寫 《病例討論記錄本》：1.疑難病例討論記錄；2.手術(shù)前病例討論記錄；3.死亡病例討論記錄。 《醫(yī)師交班本》 《臨床危急值登記本》 《抗菌藥物管理小組活動(dòng)記錄本》 《業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄本》：各類規(guī)章制度、診療指南、技術(shù)規(guī)范、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核、業(yè)務(wù)講座等,第六十六頁，共七十一頁。,科室(kēsh236。)臺(tái)賬,《臨床合理用血管理記錄本》 《醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄本》 《多重耐藥菌病例登記本》 《院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄》 《院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄》 《本科(běnkē)室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及督查記錄本》 《醫(yī)院感染監(jiān)控反饋及改進(jìn)措施記錄本》 《雙向轉(zhuǎn)診登記本》 《患者住院超過30天評(píng)估報(bào)表》 《非計(jì)劃再次手術(shù)登記表》 其他各科室個(gè)性化的記錄本、臺(tái)賬資料,第六十七頁，共七十一頁。,運(yùn)用管理工具進(jìn)行(j236。nx237。ng)改進(jìn),現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)點(diǎn)評(píng)會(huì)需要 蘇北人民醫(yī)院：血液管理 江蘇省人民醫(yī)院：身份識(shí)別(sh237。bi233。) 中大醫(yī)院：危險(xiǎn)品管理 南通大學(xué)附屬醫(yī)院：預(yù)防性使用抗菌藥物管理,第六十八頁，共七十一頁。,四、體會(huì)(tǐhu236。),科主任、護(hù)士長(zhǎng)的責(zé)任心 科室組織(zǔzhī)發(fā)動(dòng)情況 院部安排的執(zhí)行力 科室人員分工和要求 科室自查自糾力度,第六十九頁，共七十一頁。,謝謝(xi232。 xie)聆聽! 不對(duì)之處請(qǐng)批評(píng)指正!,第七十頁，共七十一頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),科室在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中需要做的工作。3.這些措施在何處即哪個(gè)工序、哪個(gè)環(huán)節(jié)或在哪個(gè)部門執(zhí)行(Where)。病歷管理2條：出院病歷編碼、出院病案信息的查詢系統(tǒng)。手術(shù)操作分類ICD9CM3基礎(chǔ)知識(shí)。（18.10） 腎癌根治術(shù)、腎腫瘤保留(bǎoli)腎單位手術(shù)。（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。6.重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率。2.注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方（%）。5.常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例（%）,第七十一頁，共七十一