【正文】 臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控制度與流程1名醫(yī)務人員3份運行或歸檔輸血病歷制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄 血病歷制定輸血申報登記和用血報批制度息記錄完整大量用血報批審核率100%10U履行報批手續(xù)制定緊急用血預案2人2人制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度做好相容性檢測質量管理測室間質評(五)3年建立醫(yī)院感染管理組織，負責院感管理工作1準備醫(yī)院的感染質控小組一覽表、科室質控小組成員名單。2科室質控小組及科室質控醫(yī)生、護士的職責3定期召開會議 有會議記錄制定相應規(guī)章制度及工作流程，落實院感預防與控制措施。1準備醫(yī)院感染管理控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記報告和反饋、環(huán)境監(jiān)測、在職教育、醫(yī)院感染監(jiān)督檢查與考核等相關制度。醫(yī)院感染預防和控制措施。2醫(yī)院感染病例報告流程3醫(yī)院感染管理持續(xù)改進記錄本，院感監(jiān)測及監(jiān)督檢查反饋表。開展醫(yī)院感染預防控制知識的培訓與教育1培訓制度、計劃、大綱、教材。2科室院感管理知識培訓本，有本科室的培訓記錄。醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。1重癥醫(yī)學科（ICU、急診ICU、神經外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護室）開展目標性監(jiān)測，要有監(jiān)測方案，工作流程。2細菌耐藥性監(jiān)測:檢驗科每季度為臨床科室提供耐藥菌和抗菌藥物敏感性報告。3科室準備醫(yī)院感染病例報告登記本（及時登記醫(yī)院感染病例、手術部位醫(yī)院感染病例，同時報告.）4全院的醫(yī)院感染病例監(jiān)測情況統(tǒng)計表（院感科每季度為臨床提供）開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測1重點部門（手術室、產房、血透室、導管室、重癥醫(yī)學科、肺病科、手術科室）準備手術部位、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路、血管、導管相關血流感染的預防控制措施并實施。制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案1醫(yī)院感染暴發(fā)流程2醫(yī)院感染暴發(fā)處置預案3醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施4醫(yī)院感染暴發(fā)應急演練（重點部門）5醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動1手衛(wèi)生管理制度2手衛(wèi)生管理制度實施規(guī)范3手衛(wèi)生監(jiān)測制度4手衛(wèi)生培訓記錄5手衛(wèi)生調查、考核情況、病歷車配速干手消毒劑。制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進（3年資料）1多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度2多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防控制措施3常見耐藥菌感染的隔離措施4多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理流程5建立多重耐藥菌登記薄建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制1多部門共同參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度2科室準備耐藥菌感染病例報告登記本（及時登記感染病例并報告）3提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告（每季度)，重點科室：重癥醫(yī)學科（ICU、急診ICU、神經外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、導管室的醫(yī)生要掌握前五位的感染病原菌及耐藥率，細菌耐藥監(jiān)測預警機制。開展預防多重耐藥感染措施培訓。培訓筆記 培訓記錄 建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2抗菌藥物臨床合理應用管理制度3抗菌藥物臨床應用分級管理制度4抗菌藥物監(jiān)管的協(xié)作機制5Ⅰ類手術抗菌藥物預防應用規(guī)范6圍手術期抗菌藥物預防使用規(guī)定 制定全院及重點部門消毒與隔離制度，并落實到位。1結合本科室要求，建立消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理制度。2準備紫外線空氣消毒，物表消毒，消毒劑濃度監(jiān)測登記本，醫(yī)療廢物轉運、交接登記本，空氣、物表、手的生物監(jiān)測報告單。消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準要求1消毒供應中心管理規(guī)范2消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范3消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準4監(jiān)測原始記錄與報告五、病歷（案）質量管理從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責病案科/室對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息為急診留觀患者建立病歷 每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)每位患者有唯一識別病案資料的病案號患者出院后蹤記錄。制定病歷書寫質控管理目標蓋率≥95%95%3個工作日內歸檔率≥制定病歷書寫質控管理制度及記錄建立病歷質量控制與評價組織的質控醫(yī)師制定病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施。定期對病歷質量總結、分析、評價采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼建立出院病案信息的查詢功能第四章藥事管理制定藥品采購供應管理制度與流程定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”有藥品效期管理相關制度與處理流程藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度?！惫芾碛写娣庞诩痹\科、制定藥品辦理退藥的相關規(guī)定錄醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應留樣備案 醫(yī)師開具處方規(guī)范完整性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范制定醫(yī)院處方點評制度定期對西藥處方和病歷進行點評★藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標行獎懲管理醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度并檢查落實情況門診患者抗菌藥物使用率≤20%2小時30%使用率≤60%3各科“麻、精”藥品未實行三級管理和“制定目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案制定藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序按照規(guī)定報告藥物不良反應和藥害事件建立有效的藥害事件調查、處理制度、程序第五章護理質量管理，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。有在主管院長領導下的護理組織管理體系，定期召開護理管理會議，對護理工作中的問題有改進措施。有目標管理相關支撐資料有各層次護理崗位職責并有考核原始資料，有相關工作方案。有護理垂直管理組織體系及實施方案并落實到位。，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。有護理人員分級管理制度及實施方案 有各層級護理人員崗位職責及工作要求，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。，依據護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。護理人力配置原則，實地查看護士分管患者護理級別符合護士能級水平護理人力彈性調配方案 人員緊急調配預案，有執(zhí)行方案。隨機抽查護士長知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容； 各層次護理管理部門有權限緊急調配人力資源；有護理人員有儲備，對儲備人員有培訓、有調配記錄。，有護理質量評價標準，并定期評估。，護理人員掌握分級護理的內容。有分級護理制度相關內容。分級護理內容公示。有護理級別標識、患者護理級別與病情相符；隨機抽查護士知曉分級護理制度、工作規(guī)范和工作標準的主要內容。查閱近1年相關資料，并實地考查。未進行定期檢查或無記錄，不得分； 記錄不全面，扣1分。、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。查閱近1年相關資料，并實地考查。未定期檢查、評價、分析記錄，不得分； 少于每月1次。分級護理檢查標準及記錄 分級護理質量評價，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務，優(yōu)質護理服務落實到位?！铩⒛繕思皩嵤┓桨?，有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。優(yōu)質護理服務實施方案；優(yōu)質護理服務實施保障措施，措施要切實可行?！?此項為關鍵性核心指標，資料必須齊全、符合臨床工作實際?！?0%。優(yōu)質護理病房要按優(yōu)質護理病房建設要求開展工作； 每名護理人員負責病人數(shù)量符合要求?！耙圆∪藶橹行摹钡恼w護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。護理人員對實施責任制護理知曉、理解程度； 本科室、本崗位職責要求與履職情況； 抽查護理人員，檢查所管患者病情診療信息基本掌握程度與基礎護理措施到位情況，結合病人實際，給予患者康復和健康指導情況，護理措施到位，安全措施有效，護士在各種護理操作中嚴格執(zhí)行有健全的身份識別制度，危重患者佩戴腕帶，護士在護理操作前應至少同時使員工兩種患者身份識別方法知曉患者護理常規(guī)、能準確、連續(xù)、有效地為患者實施護理 對危重患者評估和安全防范措施病情危重患者轉運有醫(yī)護人員陪同，并有交接記錄 高風險、有創(chuàng)性操作有風險告知制度及時客觀填寫危重患者護理記錄，符合書寫要求（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。護士對本科室常用基本護理操作要熟練掌握、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監(jiān)測措施。、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。手術室相關制度、工作職責；手術室相關安全核查制度、標本管理制度、交接制度、安全用藥制度等； 手術室突發(fā)事件應急預案；手術室安全操作規(guī)程；消毒隔離制度；手術室質量管理標準；手術室質量管理監(jiān)測記錄評價； 有考核原始記錄。（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責、工作流程，有護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，質量控制過程的記錄符合追溯要求。消毒供應室規(guī)章制度和工作職責； 消毒供應室工作流程；清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測制度； 工作人員在職繼續(xù)教育制度； 消毒供應室質量標準； 檢查記錄與持續(xù)改進措施。第六章醫(yī)院管理 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》時進行醫(yī)療機構校驗 根據《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動入及監(jiān)督管理的相關制度★醫(yī)院將信息化建設列入醫(yī)院建設的總體目標工作計劃 制定衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定