【正文】 況〞及處理措施和方案及履行程序。 5?？剖屹|量與平安管理小組及活動記錄，質量與平安管理制度，崗位職責，診療標準，質量平安指標及全程監(jiān)控管理、評價記錄，有適宜的評價方式與質量管理工具，定期開展高壓氧治療質量評價。質量與平安管理培訓方案及培訓材料〔包括質量改進和患者平安知識培訓〕。 第四十四頁，共五十四頁。 檢查方法〔三十四〕 放射治療管理與持續(xù)改進〔可選〕 1。設置：衛(wèi)生行政部門核準的“放射治療〞診療科目〔執(zhí)業(yè)許可證〕。機房建筑取得國家的合格證書并定期核準與校驗。放射治療設備有 ?放射診療許可證 ?、 ?大型醫(yī)用設備配制許可證 ?，放射部門在相關放射設備和放射場所設置以明顯警示標識。 根本設備：在線加速器或鈷 60治療機、后裝治療機、模擬定位機、三維方案治療系統(tǒng)及驗證設備。所有設備證件齊全，符合國家準入標準。 根本技術：三維造形放療或高強放射達 50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術前或術后放療。根本技術管理符合 ?醫(yī)療技術臨床應用管理方法 ?要求。 人員配備：臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、 工程人員、放射治療護理人員均有準入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關人員根本技術培訓與考核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計。 第四十五頁，共五十四頁。 檢查方法〔三十五〕 2．各項規(guī)章制度：放射治療效果評價的標準與流程，放療毒副作用的評價標準及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度、放射治療機器使用有操作指南、標準的程序及必要聯(lián)動設置及定期對相關人員培訓資料?；颊吲c工作人員放射防護制度、相關人員有放射防護培訓證書。放射治療醫(yī)師資格及分級授權管理制度與程序〔具體材料〕、每年對技術能力評價與再授權制度及材料。各級各類人員繼教方案及具體落實材料。各級各類人員崗位職責與技術能力標準。討論制定放射治療方案的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認程序、放射治療定位精確與計量準確的相關程序及這些制度程序的培訓材料。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療方案的相關程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項醫(yī)療管理制度、操作標準和流程及相應的培訓方案和培訓資料。放射治療意外應急預案，預防意外的處置措施、標準與流程及培訓資料。醫(yī)院對放射人員心肺復蘇技能培訓的規(guī)定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的平安管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進行標準的規(guī)定和記錄資料。 第四十六頁，共五十四頁。 檢查方法〔三十六〕 3．以下知曉度達 100%：相關人員掌握相應放射根本技術，相關人員對本崗位職責和履行，對治療過程中調(diào)整放療方案程序與內(nèi)容以及如何履行“知情同意〞程序、記錄，對各項醫(yī)療管理制度、操作標準。對放射治療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器操作指南標準等知識，放射治療意外應急預案及預防意外的措施，心肺復蘇功能掌握。 4．調(diào)取 2份腫瘤放射治療病歷 → 采取的治療符合技術工程規(guī)定 → 治療及操作人員資質符合授權資質 → 知情同意制度落實到位談話內(nèi)容及知情同意書資料完整 → 如有調(diào)整治療方案符合規(guī)定和程序 → 不良反響監(jiān)測記錄、處置 → 療效評價。 第四十七頁，共五十四頁。 檢查方法〔三十七〕 醫(yī)務處〔科〕、質控辦〔科〕 1．文字材料：⑴相關制度：醫(yī)療質量管理制度、醫(yī)療質量考評制度、醫(yī)療平安管理制度、醫(yī)療投訴管理方法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案醫(yī)師定期考核制度等。⑵醫(yī)療質量督查原始資料以及定期分析、反響、整改材料。⑶臨床路徑管理材料。⑷進修醫(yī)師管理材料。⑸全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。⑹對口支援、扶貧和落實政府指令性任務材料。⑺住院醫(yī)師標準化培訓資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。⑻新技術準入制度和管理檔案。⑼醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點評資料。⑽培訓資料：醫(yī)療質量與醫(yī)療平安管理、核心制度、三基訓練、診療標準、抗菌藥物臨床應用、相關法律法規(guī)、急救醫(yī)學技術等。⑾醫(yī)療質量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近 2年的信息報表。⒀輸血審批、大手術審批管理資料。⒁單病種質量管理資料。⒂院領導定期召開醫(yī)療質量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應用專項治理資料。⒄醫(yī)務部和質控辦年度工作方案和總結。⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆?？萍夹g分類管理資料。⒇手術分級管理以及授權管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術考核與授權資料。 第四十八頁，共五十四頁。 檢查方法〔三十八〕 2．現(xiàn)場考核：醫(yī)務部、質控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設置。 3．現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質量與平安管理的重點及其方法、措施，質量管理工具的應用〔含 DRGs〕，相關法律法規(guī)知曉率。 4．追蹤檢查之十六：新技術管理：選取開展的新技術一項 →查申報書填寫情況〔申報人資質〕 → 查科室討論記錄和審批意見 → 查醫(yī)院學術委員會討論審批記錄 → 查職能部門質量追蹤和動態(tài)管理記錄 → 評價該項技術的先進水平和平安性 → 調(diào)閱該項技術的 2份病歷，檢查適應癥掌握情況。 第四十九頁，共五十四頁。 檢查方法〔三十九〕 追蹤檢查之十七：核心制度落實情況：選取核心制度一項 → 評價該制度內(nèi)容的完整性、標準性、合法性與可行性 → 查相應培訓資料 → 查考核記錄 → 查臨床醫(yī)護人員掌握情況 → 抽調(diào)相應病歷資料，檢查落實狀況 → 查職能部門督查資料 → 查定期分析反響資料 → 查再培訓資料。 追蹤檢查之十八：危重病人管理：隨機從臨床科室選取 1例病危病例 → 在醫(yī)務處檢查有無上報記錄 → 查危重病例上報與管理制度 → 詢問臨床醫(yī)務人員對制度的知曉率 → 抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。 第五十頁，共五十四頁。 檢查方法〔四十〕 感染性病科管理： 1．同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。 2．現(xiàn)場查看：病區(qū)設置是否符合消毒隔離要求，個人職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡直報情況。 3．現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關知識。 4．文字資料：當?shù)?CDC對該院傳染病疫情管理的通報，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。 5． 追蹤檢查之十九 ：傳染病管理 ：抽查傳染病科 1例病人 → 檢查相應疫情上報單填寫情況 → 檢查專職人員網(wǎng)絡直報情況 → 詢問醫(yī)護人員相關 知識 → 詢問培 訓情況 → 檢查培訓制度 → 追查培訓資料。 第五十一頁，共五十四頁。 檢查要求 2024版標準公布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前 1年的資料； ，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分； 。 第五十二頁，共五十四頁。 第五十三頁，共五十四頁。 內(nèi)容總結 等級醫(yī)院評審臨床組 檢查方法。二、第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查。 ：模擬嚴重復合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學科合成機制。 1．醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可〔執(zhí)業(yè)許可證〕，醫(yī)師經(jīng)專 業(yè)培訓有相應執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。②原設計的氧艙加壓介質和增加吸氧罩〔建筑與原設計文檔保存完整〕。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的平安管理制度。謝謝 第五十四頁，共五十四頁。