【正文】 。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。： 病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。 交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。 病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。 晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。 早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室： 應根據(jù)情況設有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。十六、手術管理工作制度，由具備資質(zhì)的注冊護士承擔患者的手術配合，對各級手術護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權制度與再評價授權。： 凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執(zhí)行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。 進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區(qū)域穿著。 進入手術室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內(nèi)使用。 除參加手術的醫(yī)護人員外，其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需由老師帶領或經(jīng)醫(yī)務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內(nèi)參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規(guī)者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。 手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在指定地點。：根據(jù)手術風險度（手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續(xù)時間）統(tǒng)計手術手術部位感染率。附、圍手術期管理制度（新增）（一）術前管理：，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內(nèi)容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)務處備案。重大手術及各類探查性質(zhì)的手術須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務處備案。，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。（二）手術當日管理：、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執(zhí)行。，助手須按照術者要求協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。，不得擅自離崗。、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。（三）術后管理：，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。，手術者應在病人術后24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。（四）圍手術期醫(yī)囑管理：。、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。十七、麻醉科工作制度，實施授權范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇。，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復雜特殊的患者應進行科內(nèi)或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師（或二線）負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫(yī)師。術中認真填寫麻醉記錄、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。，但也應盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。附：麻醉恢復室管理制度（新增）。，對麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級甲等醫(yī)院根據(jù)情況設置麻醉恢復室。，應由麻醉醫(yī)師和麻醉護士進行管理。，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室。，肌力及呼吸恢復的情況可參照Steward 蘇醒評分，必須達到4 分才能離開麻醉恢復室。，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應積極查找原因，及時處理，并考慮轉(zhuǎn)ICU，以免延誤病情。，均應由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護士協(xié)助麻醉醫(yī)師負責病情監(jiān)測與診治。十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應報告制度與運行機制。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。、電話、網(wǎng)絡等多種形式報告。，應在三日內(nèi)做出明確的批復。緊急情況當即決定。、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。、不履行崗位職責、不按照有關規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。，應于12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。十九、醫(yī)療技術管理制度、任務和業(yè)務能力相適應，應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。、應用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。、新業(yè)務要與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術能力、設備與設施，和確保病人安全的方案；當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止此項技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術項目，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術服務。、新業(yè)務在臨床正式應用后，醫(yī)院應及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。二十、臨床檢驗危急值報告制度1.“危急值”是指當這種檢驗結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。，并要對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要，關注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術室等危重病人集中科室的標本。、復核確認和報告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目），有關人員都應按此程序辦理。，若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應重留取標本進行復查。，并對所有和危急界值試驗有關的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓。“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施?！拔＜敝祱蟾妗弊鳛獒t(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。二十一、臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、運送制度（檢驗、病理）部門應制定標本采集規(guī)范，包括對患者的準備要求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對相關醫(yī)務人員進行教育與培訓，使員工能知曉和遵循，避免由于標本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。，對有條件的醫(yī)院應推行條形碼識別系統(tǒng)。，避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而影響標本檢測結果的真實性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗標本送檢。、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規(guī)范的標本應及時通報送檢醫(yī)師或其它相關人員明確處理意見，不得上機檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗結果簽發(fā)報送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。，應逐步采用真空管采血，盛放標本運送工具應加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救病人的標本，在采集后應由專人用專門盛具及時送檢。、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。二十二、患者評估管理制度，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。、護師的職責，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。，或是經(jīng)醫(yī)院授權的其它崗位衛(wèi)生技術人員。，但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。、護理工作醫(yī)師、護士適宜使用，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。，包括有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。二十三、手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度，對各科手術按照其技術難度、風險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對應，此等級分類與醫(yī)師職稱無關。、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等級手術，禁止實施三級手術；一級醫(yī)院僅可實施一級手術，禁止實施二級及以上等級手術。、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應的診療科目。、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術管理組織。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。，建立手術準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術原則上應由副主任醫(yī)師承擔?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。 年以上的