14病案質量管理方案(編輯修改稿)
2024-11-16 01:27 本頁面
【文章內容簡介】 乏依據。缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術前討論（急診手術除外）。無三級檢診或超過規(guī)定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術、疑難手術術后48小時內無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。（二）凡出現以下重大缺陷之一者，病歷質量直接降為丙級病歷存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。重要操作失誤者。按規(guī)范要求應有知情同意書而缺如。重要病案內容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現病史、體格檢查、手術記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。五、強化病案書寫的培訓與指導凡新來院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師（含研究生），均須進行病案書寫規(guī)范的崗前培訓，經考核合格后才予上崗。住院醫(yī)師（1年以下）和進修醫(yī)師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書寫醫(yī)師姓名。實習醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術相關記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內容，不得與患方簽署任何知情同意書。實習醫(yī)師在臨床科實習期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。六、嚴格獎懲制度加強醫(yī)療質量監(jiān)控管理（1）加強對住院病人診療全過程的質量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評分5分。（2）嚴格終末質量管理。所有出院病歷上級醫(yī)生必須嚴格把關，未符合要求者，按考評細則進行扣分。（3）嚴格落實各項醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷控制。質控室抽查或機關檢查，發(fā)現存在醫(yī)療缺陷，屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當事人50元，并扣科室考評分10分；屬嚴重醫(yī)療缺陷扣當事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細則處理。（4）加強對急重癥患者的質控管理?？剖页霈F危急重癥病人必須上報醫(yī)務處，搶救時必須有主治醫(yī)生（含）以上人員在場指導同時報醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。（5）加強對圍手術期病人的環(huán)節(jié)質控。重大或新開展的手術必須進行
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