14病案質(zhì)量管理方案(編輯修改稿)
2024-11-16 01:27 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 乏依據(jù)。缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報(bào)告單。重大、疑難手術(shù)、本院新開(kāi)展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無(wú)術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。無(wú)三級(jí)檢診或超過(guò)規(guī)定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼；錯(cuò)別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達(dá)語(yǔ)意，不能通讀。（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級(jí)病歷存在兩項(xiàng)以上乙級(jí)病歷的單項(xiàng)否決所列缺陷。誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。重要操作失誤者。按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書(shū)而缺如。重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護(hù)理文件等之一者。病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。五、強(qiáng)化病案書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)與指導(dǎo)凡新來(lái)院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師（含研究生），均須進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才予上崗。住院醫(yī)師（1年以下）和進(jìn)修醫(yī)師前半年每月必須書(shū)寫(xiě)大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號(hào)和書(shū)寫(xiě)醫(yī)師姓名。實(shí)習(xí)醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)一般病程記錄，不得書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得與患方簽署任何知情同意書(shū)。實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床科實(shí)習(xí)期間，每月至少寫(xiě)大病歷4份；書(shū)寫(xiě)的大病歷不作為存檔的正式病案資料。六、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理（1）加強(qiáng)對(duì)住院病人診療全過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評(píng)分5分。（2）嚴(yán)格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級(jí)醫(yī)生必須嚴(yán)格把關(guān)，未符合要求者，按考評(píng)細(xì)則進(jìn)行扣分。（3）嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機(jī)關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療缺陷，屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當(dāng)事人50元，并扣科室考評(píng)分10分；屬?lài)?yán)重醫(yī)療缺陷扣當(dāng)事人200元，并扣科室考評(píng)分20分。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細(xì)則處理。（4）加強(qiáng)對(duì)急重癥患者的質(zhì)控管理?？剖页霈F(xiàn)危急重癥病人必須上報(bào)醫(yī)務(wù)處，搶救時(shí)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員在場(chǎng)指導(dǎo)同時(shí)報(bào)醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評(píng)分5分。（5）加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期病人的環(huán)節(jié)質(zhì)控。重大或新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行
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