【文章內容簡介】 目、選擇性診療項目兩部份?；驹\療需達所確定基本診療項目65％以上(四舍五入取整)，選擇性診療項目(或其它診療項目)若為診療必須時仍應實施，如其費用已包含于定額中，則不得另行申報費用。 三、個案出院時應符合按病種所確定的出院標準。 四、申報費用時必須詳填國際疾病臨床修訂號碼，包括診斷碼及手術(或處置)碼，若有其它合并癥時應詳填次診斷、次手術(或處置)碼。 五、按病種支付確定的費用中，已包含床位費、診察(zhěnch225。)費、藥事服務費、藥品費、各項檢查及治療處置費、注射費、麻醉費、手術費、一般材料費及特殊材料費等支付標準所確定的相關費用。,2024/11/10,31,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第三十一頁，共七十七頁。,六、按病種支付確定的項目，若未依規(guī)定完成治療，保險對象即因故出院者，整筆醫(yī)療費用應按實際醫(yī)療費用申報。 七、實際醫(yī)療費用是指按病種支付計算的費用。 八、按病種支付的基本診療項目列有次數，每項目執(zhí)行一次即視為完成，如醫(yī)囑(yīzhǔ)項目執(zhí)行未達65%時，以所確定的全部項目中未執(zhí)行項目其個別執(zhí)行次數為核減項次。 九、按病種支付確定的基本診療項目中有※者為必要執(zhí)行項目，若未執(zhí)行，整筆醫(yī)療費用不予給付。 十、按病種支付確定的項目中，若術前、術中或術后列有相同項目時，視為一項，其執(zhí)行次數為二者之合計。 十一、按病種支付列有醫(yī)療費用申報上限金額和申報個案數比率，其中醫(yī)療費用申報上限金額系指各醫(yī)療院所該項手術病例中，其有次診斷或次手術(或處置)而導致實際醫(yī)療費用在所列之金額以上者，需按實際醫(yī)療費用申報；申報個案數比率系指依前述規(guī)定申報病例案數不得超過各醫(yī)療院所當月該項手術個案數之比率。,2024/11/10,32,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第三十二頁，共七十七頁。,十二、按病種支付所確定項目，若有公認新療法或新手術方式，醫(yī)院應出具相關成本資料向合管辦提出申請，由合管辦審批同意，并制定相應申報辦法(b224。nfǎ)，才能實施費用申報。 十三、定點醫(yī)院按病種付費有門診費用發(fā)生時，在補償時，應扣除門診發(fā)生的醫(yī)藥費。 十四、按病種確定的診療項目執(zhí)行率為百分之百的診療項目(如床位費、診察費、藥事服務費等，以及必要的診療項目)的支付有差異時，按申報上限金額補償（醫(yī)療費用支付標準可按平均住院日數計算）；必要診療項目次數，則根據安病種支付的診療項目要求次數計算。,2024/11/10,33,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第三十三頁，共七十七頁。,手術(shǒush249。)通則,一、各特約醫(yī)院實施手術,可申報手術費及手術一般材料費。 二、各項「手術費」依按病種支付的標準計算。手術費包括術前皮膚備皮預備與刷手消毒等費用在內。 三、各手術所需的手術一般材料費均按病種支付確定費用的53％計算。包括：手術中使用之敷料，各類縫合線、刀片、外用消毒藥劑及生理鹽水(shēnglǐy225。nshuǐ)、開刀巾、一般材料與器械折舊等費用在內。需用及特殊治療材料者，依特殊材料相關規(guī)定申報。 四、各項目確定的費用均包括表面麻醉、浸潤麻醉或簡單的傳導麻醉等費用。如使用特殊藥劑或特殊治療材料或其它麻醉時，需另外申報。 五、同一手術野內的對稱器官，除有特殊規(guī)定者外，系指兩側之手術費用。,2024/11/10,34,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第三十四頁，共七十七頁。,六、同一手術野或同一病灶內，同時做兩種以上手術時，或依病情可同時手術，而未同時施行者，依下列規(guī)定辦理： (一)經同一刀口施行之多項手術，第一項手術（費用較高者）按其所定費用申報，第二項手術（費用次高者）按其所確定費用的一半計算。其余不計。其余附帶施行的手術則不另計算。 (二)經不同刀口施行同類手術或兩側性手術，其第一項或一側手術依其所定費用計算；第二項或另側手術，依其所定費用的一半計算；第三項手術依其所定支付費用的五分之一計算，其余不計。 (三)經不同刀口施行多項不同類手術時，第一項及第二項均依其所確定的支付費用計算；第三項依其所定支付費用的三分之一計算，其余不計。 (四)經同一刀口施行手術時，附加非治療必須的其它手術，不另給付。 本條所稱同一手術野或同一病灶，系指在同一手術區(qū)內(qū n232。i)，有不同器官，因同一病灶影響，須同時手術者；不同刀口，系指一病灶需由不同刀口，使能將病灶清除、修復者；同類手術，系指手術項目列在本支付費用標準表的手術中同項內的各手術項（如皮膚的各項手術62001C62038B，均依同類手術項目計費，其余類推）。,2024/11/10,35,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第三十五頁，共七十七頁。,七、凡為達手術最終目的過程中的各項切開、剝離、摘除、吻合、切片(qiē pi224。n)、縫合、灌洗等，附帶之手術及處置，雖為本標準表所列項目亦不得視為副手術另報。 八、因第一次手術所引起并發(fā)癥之手術，依其所定支付費用的一半計算，并僅計算一項；但第一次手術在他院者不受限制。 九、手術開始后，如因患者病況發(fā)生變化而中止者，按已實施步驟最近似的手術項目申報。 十、凡門診可行之小手術，不得住院。 十一、急診病人因緊急傷病而必需立即手術者，其手術費需按本節(jié)所定費用數加30％，但手術一般材料費不得另按比例加算。 十二、實施本節(jié)各項手術的病患年齡未滿六個月者，所實施的診療項目費用，按確定費用加60%（若同時符合緊急傷病者須立即手術者，依確定費用加計90%）；年齡在六個月以上但未滿二歲者，所實施的診療項目費用，依確定費用加30%（若同時符合緊急傷病必須立即手術者，依確定費用數加計60%）；年齡在二歲至六歲者依確定的費用加計20%（若同時符合緊急傷病必須立即手術者，依確定