xx市基本醫(yī)療保險總額控制下按病種分值付費實施細則(編輯修改稿)
2025-09-22 06:59 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 等特定項目，剩余作為定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用可分配總額。住院醫(yī)療費用可分配總額為本年度預(yù)結(jié)算總額。 6月預(yù)結(jié)算 依據(jù)住院醫(yī)療費用可分配總額及各 醫(yī)院每月出院參保病人病種分值之和（按相應(yīng)等級系數(shù)折算后的分值），計算出當月分值的具體價格。按各醫(yī)院出院病人的分值分別結(jié)算費用。 7年終決算 年度末，對各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用進行決算。定點醫(yī)院住院服務(wù)不足病種分值的 80%，醫(yī)保據(jù)實結(jié)算費用；服務(wù)達到80%100%的，均按 100%計算分值，支付費用；超過病種分值100%150%之間的由定點醫(yī)院自負；達到 150%以上的，經(jīng)審核屬于重大、疑難疾病的因病施治費用的，醫(yī)保予以結(jié)算。 8考核系數(shù) 反映各定點醫(yī)療機構(gòu)費用的控制和質(zhì) 量的監(jiān)管、切實保障參保人員權(quán)益等方面實際運行數(shù)據(jù)與控制標準之間的比例關(guān)系。定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核系數(shù)為所有考核指標的均值。考核系數(shù)影響定點醫(yī)療機構(gòu)年度決算分值，年度決算分值 =發(fā)生分值 考核系數(shù)?？己酥笜隧椖繛橹貜?fù)住院率、人均住院費用增長率、實際報 第 4 頁 共 6 頁 銷比例。 成效分析 1遏制目錄外費用，參保人員實際報銷比例提高，就醫(yī)負擔減輕 對參保人員在各級醫(yī)療機構(gòu)住院的實際報銷比例作出明確設(shè)定。職工醫(yī)保：三級 ≥70% 、二級 ≥80% 、一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） ≥90% ；城
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