【文章內(nèi)容簡介】 善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病（特殊病種門診）醫(yī)療需求,按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金的管理辦法另行制定。第三十三條完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)一執(zhí)行《岳陽市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》（岳政辦發(fā)〔2016〕35號）。第三十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘⒈＞用穹嫌媱澤咭?guī)定的生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查費）給予一次性補助，平產(chǎn)最高補助標準為1300元（其中含產(chǎn)前檢查費300元），剖宮產(chǎn)最高補助標準為1600元（其中含產(chǎn)前檢查費300元），按單病種包干管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關標準支付。第三十五條參保居民生育實行報備管理。參保居民應當在生育前憑夫妻雙方社會保障卡（醫(yī)保IC卡）、生育登記復印件、— —B超等醫(yī)學檢查報告單到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報備登記，并選擇定點醫(yī)療機構(gòu)分娩，生育的醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)實行實時結(jié)算。第三十六條參保孕婦，因特殊原因在非定點醫(yī)院分娩，憑生育登記復印件、出生證、住院發(fā)票、費用清單等相關資料到參保所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請補助，享受定點醫(yī)療機構(gòu)分娩同等補助標準。第三十七條違反計劃生育政策、不孕不育和保胎治療的醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。第三十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準。第三十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘Α拔灞！睂ο蟮忍厥饫щy群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫(yī)療費用的支付管理辦法另行制定。第四十條參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶海ㄒ唬攺墓ｋU基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。醫(yī)療費用依法應由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第— — 三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金支付后，有權(quán)向第三人追償。第四十一條根據(jù)湘發(fā)〔2016〕7號和湘人社發(fā)〔2016〕78號、湘人社發(fā)〔2016〕88號文件精神，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村建檔立卡的貧困人口，低保戶、特困供養(yǎng)人員的住院就醫(yī)費用報銷比例提高10%，大病保險補償起付線降低50%。第七章 醫(yī)療服務管理第四十二條完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。第四十三條 參保居民在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應當由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。第四十四條 全面推行以總額控制為基礎的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復合支付方式。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。第四十五條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當依法履行經(jīng)辦職責，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務、財務、基金安全和風險管理、內(nèi)部審計制度，嚴格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務協(xié)議，加強對定— —點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務協(xié)議情況的日常管理和檢查。第四十六條 支持承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。第四十七條執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結(jié)算制度，做好本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算。按照國家、省統(tǒng)一部署，做好跨省、跨市州異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要密切配合，切實加強異地就醫(yī)監(jiān)管。第八章 經(jīng)辦能力建設第四十八條各縣（市）區(qū)人民政府要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務平臺建設，落實辦公場所，保障醫(yī)療服務監(jiān)管用車，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務相適應的人員編制，安排必要工作經(jīng)費，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務工作的順利開展。加大政府購買服務的力度，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務。第四十九條各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要完善管理運行機制，逐步實現(xiàn)精細化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水平。第五十條各級財政部門要加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設和長期運行維護的投入，按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡，推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結(jié)算等工作中的廣泛應用?！?—第九章 監(jiān)督管理第五十一條 人力資源社會保障部門應當加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施、經(jīng)辦機構(gòu)職責履行情況的監(jiān)督管理，加強對基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查，督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。第五十二條各縣（市）區(qū)人民政府要成立由政府相關部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保居民、專家學者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。第五十三條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級定期公示制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和村民（居民）委員會要在醒目位置設公示欄，定期公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策、就診（轉(zhuǎn)診）流程、醫(yī)療費用報銷情況和監(jiān)督舉報電話等內(nèi)容。第五十四條切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定和基本醫(yī)療保險制度政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的行為，依法依規(guī)嚴厲查處。第十章 附則第五十五條因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用，由所在縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。第五十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準和待遇標準隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行狀況適時調(diào)整。調(diào)整方案由市— —人力資源和社會保障局根據(jù)上級政策規(guī)定，會同有關部門研究制定。第五十七條本實施辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。第五十八條 本實施辦法自2017年月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行至2017年月日止?！?———第四篇：茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法茂名市人民政府關于印發(fā)《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知茂府〔2012〕46號各縣（市、區(qū)）人民政府，市府直屬各單位：《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府十一屆七次常務會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請逕向市人社局反映。茂名市人民政府 二О一二年六月十三日茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法第一章 總 則第一條 為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，整合基本醫(yī)療保障管理資源，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）一體化，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《中共廣東省委廣東省人民政府關于加強社會建設的決定》（粵發(fā)〔2011〕17號）有關規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行權(quán)利與義務相對應、待遇與繳費相掛—1— 鉤的原則。第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，是由政府組織、引導、支持，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療保險為主，大額醫(yī)療補助為補充的以戶為單位自愿參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度。第四條 每年1月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的一個醫(yī)療保險。第二章 參保對象第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的實施范圍為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的城鄉(xiāng)居民、不具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的在校學生（以下統(tǒng)稱參保人）。下列人員不列入?yún)⒈７秶孩?正在服兵役的人員。㈡ 正在服刑期間的人員。第三章 基金籌集第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的來源： ㈠ 參保人個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費。㈡ 各級財政補助收入。㈢ 利息收入。㈣ 社會捐贈。㈤ 集體扶持。㈥ 依法納入醫(yī)療保險基金的其他資金。第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和財政補助相結(jié)合的籌資方式。個人繳費標準為每年50元，各級財政補助標準按國家、省、市的有關規(guī)定執(zhí)行。—2— 第八條 低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶以及低收入重病患者，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費個人繳費部分，政府予以全額補助。各級財政的具體補助標準按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。民政、殘聯(lián)部門提供符合全額補助條件的參保人名單，送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總分類后，統(tǒng)一報送財政部門核定。財政部門根據(jù)核對后的名冊和補助標準,將財政補助資金統(tǒng)一劃入茂名市社?；鹭斦?。第九條 每年10月1日至11月30日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保繳費期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費標準、以戶為參保單位一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費，并按以下辦法繳費：㈠ 農(nóng)村居民繳費。由各村城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作小組具體負責，根據(jù)參保繳費標準，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)醫(yī)保費，并建立統(tǒng)一的參保登記名冊。村工作小組社保協(xié)理員將農(nóng)村居民本人戶口簿、身份證參保登記名冊匯總、初審后，報送縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。經(jīng)審核后，縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)出具繳費憑證。社保協(xié)理員持繳費憑證將本村收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費存入當?shù)厣绫；鹭斦簦瑢⒈Ｈ藛T資料按規(guī)定錄入信息數(shù)據(jù)庫，送縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后導入城鄉(xiāng)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確認個人參保資格。㈡ 城鎮(zhèn)