【文章內(nèi)容簡介】 the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug,第三十四頁，共八十二頁。,三階梯(jiētī)給藥,第三階梯(jiētī)用藥－強阿片制劑 常用藥物及用法 硫酸嗎啡控釋片 10mg～30mg q12h po 鹽酸羥考酮控釋片10mg q12h po,第三十五頁，共八十二頁。,三階梯(jiētī)給藥,第三階梯用藥－強阿片制劑 優(yōu)點 無天花板效應，中國藥典規(guī)定(guīd236。ng):嗎啡無極量，隨疼痛加劇可以不斷增加劑量。 作用機制 阿片類藥物與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)）的釋放，從而防止痛覺傳入腦內(nèi)。,第三十六頁，共八十二頁。,三階梯(jiētī)給藥,理想的阿片類鎮(zhèn)痛藥物 高選擇性，強效鎮(zhèn)痛作用 口服給藥, 方便 起效時間短 用藥(y242。nɡ y224。o)間隔時間長，峰谷比低 代謝完全，代謝產(chǎn)物無毒副作用 不良反應少，程度輕,第三十七頁，共八十二頁。,WHO三階梯鎮(zhèn)痛五大(wǔ d224。)原則,1.盡量口服； 2.按時而非按需（prn）給藥； 3.按階梯給藥； 4.按個體給藥－劑量滴定方法； 5.注意(zh249。 y236。)細節(jié)及實際效果，包括副作用防治。,第三十八頁，共八十二頁。,個體化給藥四個步驟(b249。zh242。u)（TIME原則）,Tititrate 確定(qu232。d236。ng)初始劑量：口服嗎啡控釋片30～ 60mg/d Increase 增加每日劑量:50%～100%(d1)→ 33%～ 50%(d2以后） Manage 處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的 25％～33％） Elevate 提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)（少數(shù) q8h或q48h）,第三十九頁，共八十二頁。,癌痛控制(k242。ngzh236。)的標準,★ 三個“3”原則 1.數(shù)字評估法的疼痛強度3分 2.患者(hu224。nzhě)24小時疼痛危象次數(shù) 3（24小時內(nèi)需要 解救藥物次數(shù) 3） 3.完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內(nèi) 摘自孫燕171。三階梯十二年回顧展187。發(fā)言稿 ★ 無痛睡眠，無痛休息，無痛活動 摘自劉淑俊《讓中國的癌痛患者無痛》,第四十頁，共八十二頁。,個體化給藥:硫酸(li suān)嗎啡滴定方案,第1天：10～30mg q12h； 第2天：前次總量+前次總量50～100％ q12h 第3天（及以后(yǐh242。u)）：增加前次總量的33～50％，q12h 依次滴定至疼痛消失或≤2級 即逐日遞增量為(mg)：30→ 60→ 90→ 120→ 180 → 240→ 300→ 400→ 500,第四十一頁，共八十二頁。,WHO三階梯鎮(zhèn)痛(zh232。n t242。nɡ)五大原則,1.盡量口服； 2.按時(224。nsh237。)而非按需（prn）給藥； 3.按階梯給藥； 4.按個體給藥－劑量滴定方法； 5.注意細節(jié)及實際效果，包括副作用防治。,第四十二頁，共八十二頁。,注意細節(jié)(x236。ji233。)/實際效果及副作用防治,阿片藥臨床應用注意事項 ①出現(xiàn)中度以上疼痛應早期應用，用足劑量，經(jīng)常根據(jù)病情調(diào)整(ti225。ozhěng)劑量。 ②應用阿片類藥物同時應重視對藥物副作用預防。 ③疼痛加劇時要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數(shù)。,第四十三頁，共八十二頁。,注意(zh249。 y236。)細節(jié)/實際效果及副作用防治,便秘 預防：預防性用藥(y242。nɡ y224。o)應作為常規(guī)。飲水、纖維食物、 活動、腹瀉劑（麻仁軟膠囊12片bid） 治療：3天未解大便者：麻仁軟膠囊+番瀉葉25g泡茶服或果導片或大黃蘇打片聯(lián)合使用必要時灌腸。 保持23天有大便為標準,第四十四頁，共八十二頁。,注意(zh249。 y236。)細節(jié)/實際效果及副作用防治,惡心、嘔吐：3～5天可自行(z236。x237。ng)緩解 預防：第1周可予胃復安10mg預防 治療：輕度可臨時用胃復安10mgq8h/氯丙嗪/氟哌啶醇。重度可按時用止吐藥，必要時胃復安+非那根；恩丹西酮． 持續(xù)1周，減少阿片量，或換用藥物，或改 直腸給藥。,第四十五頁，共八十二頁。,注意(zh249。 y236。)細節(jié)/實際效果及副作用防治,嗜睡和過度鎮(zhèn)靜： 預防：建議(ji224。ny236。)從小劑量開始 如果阿片藥物必須加量,增加25%50% 治療：(如果發(fā)生鎮(zhèn)靜,并持續(xù)1周)予減量，減分次劑量增加次數(shù)，或換藥，或換途徑，茶、咖啡、咖啡因100200mg q6h，哌甲酯510mg，早上、中午；右旋苯丙胺510mg，po，1次/d。,第四十六頁，共八十二頁。,注意細節(jié)(x236。ji233。)/實際效果及副作用防治,尿潴留 精神錯亂、中樞N中毒反應：罕見。老人(lǎo r233。n)、腎 功不全。 但是長期使用哌替啶可出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒 性蓄積毒性，使用一段時間后患者易出現(xiàn)中 樞神經(jīng)毒性，且不可逆轉(zhuǎn)?！裕? 哌替啶不作為長期鎮(zhèn)痛（癌痛）使用的 阿片類止痛藥。,第四十七頁，共八十二頁。,注意(zh249。 y236。)細節(jié)/實際效果及副作用防治,呼吸抑制處理： 由于阿片類藥物(y224。ow249。)濃度過高，抑制中樞對二氧化碳的反應。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗劑，所以呼吸抑制極其罕見。常見為呼吸緩慢，小于8次/分鐘才需要處理: 納洛酮0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min.或納洛酮0.8mg+NS250ml 靜滴，呼吸穩(wěn)定即減量或停納洛酮（突然停藥可出現(xiàn)突發(fā)痛危象）。,第四十八頁，共八十二頁。,注意(zh249。 y236。)細節(jié)/實際效果及副作用防治,美施康定使用注意事項 口服1小時顯效(xiǎn xi224。o)，特制控釋，整片吞服，不可嚼碎。部分病人q8h。 可直腸給藥：美施康定(多粒可裝入空膠囊 外涂點開塞露)→貼腸壁置于肛門上35cm，與口服劑量為1:1。 爆發(fā)痛加用短效鎮(zhèn)痛藥：即釋口服嗎啡或嗎啡針（單次量為全日的5％10％）,第四十九頁，共八十二頁。,新型