【文章內(nèi)容簡介】 者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。三、應急管理（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃ǘ┳袷貒曳?、法?guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。四、臨床醫(yī)學教育及科研（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥?？迫瞬诺闹噶钚匀蝿眨贫ㄏ嚓P的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)師培養(yǎng)任務。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。第二章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份。二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。第三章 醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（二）合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二、醫(yī)療技術管理（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并 組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗質(zhì)量管理1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5．成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術治療管理1．制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。2．實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。3．醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。4．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。5．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織按規(guī)定做病理學檢查，明確術后診斷。（二）麻醉治療管理1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。4．執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（三）感染性疾病管理1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（四）輸血管理與持續(xù)改進1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。3．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量 管理，確保輸血安全。（五）醫(yī)院感染管理1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。6．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。7．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。五、病歷（案）質(zhì)量管理（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD9CM3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。第四章 藥事管理一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。第五章 護理質(zhì)量管理一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和 專業(yè)技術服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。第六章 醫(yī)院管理一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。二、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。第三篇：積極開展創(chuàng)建“二級甲等骨科醫(yī)院評審”實施方案周口協(xié)和骨科醫(yī)院積極開展創(chuàng)建“二級甲等骨科醫(yī)院評審”實 施 方 案醫(yī)院等級評審是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，促使醫(yī)院加強內(nèi)涵建設，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，統(tǒng)籌利用社