【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 滿足住院診療要求有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床有安全管理、保潔管理措施看現(xiàn)場(chǎng)每缺一項(xiàng)扣 1 分，扣完為止。三、醫(yī)療安全70分（一）、確立查對(duì)制度（10分）項(xiàng) 目分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法評(píng)分細(xì)則在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作4有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?，F(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序扣2分；僅用1種方法扣2分。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度3患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。對(duì)重點(diǎn)患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程?？崔D(zhuǎn)科病例5份、手術(shù)病例5份、三無(wú)人員病例2份無(wú)患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程扣2分。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等3對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份?，F(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)病人、重癥病人無(wú)“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)扣2分。（二）、確立溝通程序（5分）項(xiàng) 目分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法評(píng)分細(xì)則有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程2有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記查看資料、現(xiàn)場(chǎng)提問、查看病歷無(wú)相關(guān)制度與流程扣1分；口頭醫(yī)囑無(wú)雙人核查扣1分。有危急值報(bào)告制度與處置流程3有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。查看資料、看危急值報(bào)告登記本1例危急值沒有及時(shí)報(bào)告扣1分。（三）、確立手術(shù)核查（6分）項(xiàng) 目分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法評(píng)分細(xì)則有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度2有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑查看資料，檢查手術(shù)病歷10份1例手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備不完善扣2分；無(wú)知情同意書簽名扣2分。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)手術(shù)部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記?，F(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)一臺(tái)無(wú)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度扣2分；手術(shù)部位無(wú)識(shí)別標(biāo)示扣1分。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程2有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)一臺(tái)，看手術(shù)病歷10份1份病歷沒有進(jìn)行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣2分。（四）、防范意外事件（5分）項(xiàng) 目分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法評(píng)分細(xì)則對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生5有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑對(duì)特殊患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外。相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序查看資料、現(xiàn)場(chǎng)提問、看現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施無(wú)防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度扣2分；無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分；無(wú)采取適當(dāng)措施扣1分。（五）、減少壓瘡發(fā)生（6分）項(xiàng) 目分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法評(píng)分細(xì)則有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范3有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%查看資料、現(xiàn)場(chǎng)提問無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程扣2分；無(wú)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范扣2分。落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施3有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。護(hù)理人員掌握操作規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施扣2分；出現(xiàn)一例壓瘡扣2分。（六）、處理安全（不良）事件（6分）項(xiàng) 目分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法評(píng)分細(xì)則有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)3建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的規(guī)定看資料無(wú)激勵(lì)機(jī)制扣1分；醫(yī)療事故沒有報(bào)告扣2分。定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。3定期分析安全信息對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析看資料沒有分析材料扣2分。（七）、參與醫(yī)療安全（6分）項(xiàng) 目分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法評(píng)分細(xì)則針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇3有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案看資料、看現(xiàn)場(chǎng)無(wú)相關(guān)規(guī)定扣2分。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)3邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢看資料、看病歷無(wú)具體措施與流程扣2分。（八）、醫(yī)療安全管理（26分）有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。3有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容有針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告看資料無(wú)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案扣1分；無(wú)針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范扣1分。開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)3有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn).有針對(duì)共性及各專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)培訓(xùn)的課程內(nèi)容有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施看資料沒有進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)扣2分；無(wú)進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃扣2分，沒有實(shí)施扣1分。執(zhí)行醫(yī)療安全管理制度，重點(diǎn)是核心制度，落實(shí)情況20落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療安全管理制度，重點(diǎn)是核心制度執(zhí)行情況。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。制定首診負(fù)責(zé)制度；制定復(fù)合傷病人首診處理流程；制定查房制度；制定醫(yī)院值班制度，建立交接班登記本，記錄值班新進(jìn)病人、危重病人、手術(shù)病人情況，夜班有處置病人情況；制定醫(yī)院查對(duì)制度；制定疑難病例討論制度，對(duì)住院7天沒有確診的病人必須進(jìn)行疑難病例討論；制定危重病人搶救預(yù)案，搶救設(shè)備、藥品齊備；制定死亡病例討論制度，凡死亡病例必須在1周之內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論?，F(xiàn)場(chǎng)抽查5份運(yùn)行病歷；查看參加早交班，抽查病房的交接班記錄本；病房疑難病例討論本，危重癥病人搶救登記本死亡病例討論本對(duì)復(fù)合傷病人的處理流程有缺陷的扣1分；早交班內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出的，每例扣1分；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，每例扣1分；無(wú)交接班本的，扣2分；夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，每例扣2分；交接班記錄不規(guī)范的每例扣1分。急會(huì)診未在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)的，每例扣1分；常規(guī)會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成的，每例扣1分；無(wú)疑難病例討論本，扣2分；無(wú)危重患者搶救預(yù)案的，每例扣1分；無(wú)搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，每例扣1分；無(wú)搶救藥品或搶救藥品已過期的，每例扣1分；各抽查1名醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者搶救預(yù)案掌握情況，不掌握或掌握不全的，每例扣1分。病房無(wú)死亡病例討論記錄本的，扣3分；討論記錄不規(guī)范每項(xiàng)扣1分。四、 醫(yī)療質(zhì)量 280分（一）、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（34分）項(xiàng) 目分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法評(píng)分細(xì)則有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人2醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)看院長(zhǎng)是否參與每季度醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)會(huì)，并就醫(yī)院存在的突出、重大、普遍性的質(zhì)量問題進(jìn)行干預(yù)，并檢查落實(shí)情況沒有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)扣2分；無(wú)醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，院長(zhǎng)不是第一責(zé)任人扣2分。職能部門履行教育培訓(xùn)、指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能3各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案3．對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄看資料沒有制定實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案扣2分；沒有對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估扣1分；無(wú)定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果扣1分；無(wú)工作記錄扣1分?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)3有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄看內(nèi)、外科各一科室資料科室無(wú)質(zhì)量與安全管理小組扣1分；無(wú)科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、制度、無(wú)實(shí)施各扣1分；無(wú)各項(xiàng)工作記錄扣1分。有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確2院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作各相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等?？促Y料、會(huì)議記錄本。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用2各委員會(huì)定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2次，有記錄各相關(guān)委員會(huì)定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，提供決策支持看資料、會(huì)議記錄本每個(gè)委員會(huì)沒有定期召開會(huì)議少1次扣1分。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施3有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程看資料無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度扣2分。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施3有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。有主管職能部門監(jiān)管?？促Y料無(wú)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施扣2分；無(wú)重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施扣2分；無(wú)職能部門監(jiān)管扣1分。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量3醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度看資料沒有完善的質(zhì)量管理制度扣2分。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南3有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作看資料無(wú)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南扣1分；沒有培訓(xùn)記錄扣1分堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核10有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施看資料看現(xiàn)場(chǎng)無(wú)培訓(xùn)及考核制度扣5分；無(wú)“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃扣2分；無(wú)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障扣2分；無(wú)指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施扣1分。（二）、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（ 20 分）項(xiàng) 目分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法評(píng)分細(xì)則按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為5有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育開展了臨床路徑或基本診療路徑看資料無(wú)臨床診療指