【文章內容簡介】 滿足住院診療要求有衛(wèi)生洗浴設施，并配備應急呼叫及防滑扶手裝置有安全、舒適的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病床有安全管理、保潔管理措施看現(xiàn)場每缺一項扣 1 分，扣完為止。三、醫(yī)療安全70分（一）、確立查對制度（10分）項 目分值評審標準評審方法評分細則在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作4有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?，F(xiàn)場查看無患者身份確認的制度、方法和核對程序扣2分；僅用1種方法扣2分。完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度3患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間的轉接。對重點患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程?？崔D科病例5份、手術病例5份、三無人員病例2份無患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程扣2分。使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等3對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份?，F(xiàn)場查看手術病人、重癥病人無“腕帶”作為識別身份標識扣2分。（二）、確立溝通程序（5分）項 目分值評審標準評審方法評分細則有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程2有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行下達口頭醫(yī)囑應及時補記查看資料、現(xiàn)場提問、查看病歷無相關制度與流程扣1分；口頭醫(yī)囑無雙人核查扣1分。有危急值報告制度與處置流程3有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。查看資料、看危急值報告登記本1例危急值沒有及時報告扣1分。（三）、確立手術核查（6分）項 目分值評審標準評審方法評分細則有手術患者術前準備的相關管理制度2有手術患者術前準備的相關管理制度擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑查看資料，檢查手術病歷10份1例手術患者術前準備不完善扣2分；無知情同意書簽名扣2分。有手術部位識別標示相關制度與流程2有手術部位識別標示相關制度與流程。對手術部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記?，F(xiàn)場查看手術一臺無手術部位識別標示相關制度扣2分；手術部位無識別標示扣1分。有手術安全核查與手術風險評估制度與流程2有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。實施“三步安全核查”，并正確記錄。手術安全核查項目填寫完整現(xiàn)場查看手術一臺，看手術病歷10份1份病歷沒有進行手術安全核查與手術風險評估扣2分。（四）、防范意外事件（5分）項 目分值評審標準評審方法評分細則對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生5有防范患者跌倒、墜床的相關制度.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑對特殊患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外。相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序查看資料、現(xiàn)場提問、看現(xiàn)場設施無防范患者跌倒、墜床的相關制度扣2分；無風險評估扣1分；無采取適當措施扣1分。（五）、減少壓瘡發(fā)生（6分）項 目分值評審標準評審方法評分細則有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范3有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。有壓瘡診療與護理規(guī)范。高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%查看資料、現(xiàn)場提問無壓瘡風險評估與報告制度、工作流程扣2分；無壓瘡診療與護理規(guī)范扣2分。落實預防壓瘡的護理措施3有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。護理人員掌握操作規(guī)范現(xiàn)場查看無預防壓瘡的護理規(guī)范及措施扣2分；出現(xiàn)一例壓瘡扣2分。（六）、處理安全（不良）事件（6分）項 目分值評審標準評審方法評分細則有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網上自愿報告活動3建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制對不良事件呈報實行非懲罰制度嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》的規(guī)定看資料無激勵機制扣1分；醫(yī)療事故沒有報告扣2分。定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。3定期分析安全信息對重大不安全事件進行根本原因分析看資料沒有分析材料扣2分。（七）、參與醫(yī)療安全（6分）項 目分值評審標準評審方法評分細則針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇3有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案看資料、看現(xiàn)場無相關規(guī)定扣2分。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動3邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢看資料、看病歷無具體措施與流程扣2分。（八）、醫(yī)療安全管理（26分）有醫(yī)療風險管理方案。3有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生根據情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告看資料無醫(yī)療風險管理方案扣1分；無針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范扣1分。開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓3有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓.有針對共性及各專業(yè)特點制定相關培訓的課程內容有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施看資料沒有進行相關教育與培訓扣2分；無進行培訓的計劃扣2分，沒有實施扣1分。執(zhí)行醫(yī)療安全管理制度，重點是核心制度，落實情況20落實各項醫(yī)療安全管理制度，重點是核心制度執(zhí)行情況。有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。制定首診負責制度；制定復合傷病人首診處理流程；制定查房制度；制定醫(yī)院值班制度，建立交接班登記本，記錄值班新進病人、危重病人、手術病人情況，夜班有處置病人情況；制定醫(yī)院查對制度；制定疑難病例討論制度，對住院7天沒有確診的病人必須進行疑難病例討論；制定危重病人搶救預案，搶救設備、藥品齊備；制定死亡病例討論制度，凡死亡病例必須在1周之內進行死亡病例討論?，F(xiàn)場抽查5份運行病歷；查看參加早交班，抽查病房的交接班記錄本；病房疑難病例討論本，危重癥病人搶救登記本死亡病例討論本對復合傷病人的處理流程有缺陷的扣1分；早交班內容簡單、重點不突出的，每例扣1分；醫(yī)護交班內容不符的，每例扣1分；無交接班本的，扣2分；夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，每例扣2分；交接班記錄不規(guī)范的每例扣1分。急會診未在10分鐘內到場的，每例扣1分；常規(guī)會診未在48小時內完成的，每例扣1分；無疑難病例討論本，扣2分；無危重患者搶救預案的，每例扣1分；無搶救設備或搶救設備未處于應急狀態(tài)的，每例扣1分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，每例扣1分；各抽查1名醫(yī)務人員對危重患者搶救預案掌握情況，不掌握或掌握不全的，每例扣1分。病房無死亡病例討論記錄本的，扣3分；討論記錄不規(guī)范每項扣1分。四、 醫(yī)療質量 280分（一）、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（34分）項 目分值評審標準評審方法評分細則有健全的質量管理體系，院長是第一責任人2醫(yī)院質量管理組織主要包括：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等有醫(yī)院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人各質量與安全管理組織有明確的質量管理職責看院長是否參與每季度醫(yī)療質量評價會，并就醫(yī)院存在的突出、重大、普遍性的質量問題進行干預，并檢查落實情況沒有醫(yī)院質量與安全管理委員會扣2分；無醫(yī)院質量管理組織架構圖，院長不是第一責任人扣2分。職能部門履行教育培訓、指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能3各職能部門履行本領域質量與安全管理職責根據醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案3．對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估定期分析醫(yī)療質量評價工作的結果有履行指導、檢查、考核的工作記錄看資料沒有制定實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案扣2分；沒有對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估扣1分；無定期分析醫(yī)療質量評價工作的結果扣1分；無工作記錄扣1分?？浦魅问强剖屹|量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務3有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人有科室質量與安全管理工作計劃并實施有科室質量與安全工作制度并落實有科室質量與安全管理的各項工作記錄看內、外科各一科室資料科室無質量與安全管理小組扣1分；無科室質量與安全管理工作計劃、制度、無實施各扣1分；無各項工作記錄扣1分。有醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會，人員構成合理，職責明確2院長作為醫(yī)院質量與安全管理第一責任人，統(tǒng)一領導和協(xié)調各相關委員會工作各相關委員會包括：醫(yī)療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會等?？促Y料、會議記錄本。醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會能在質量與安全管理中發(fā)揮作用2各委員會定期召開相關質量與安全會議，每年不少于2次，有記錄各相關委員會定期向醫(yī)院質量與安全管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃，提供決策支持看資料、會議記錄本每個委員會沒有定期召開會議少1次扣1分。有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施3有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程看資料無醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度扣2分。有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施3有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。有主管職能部門監(jiān)管?？促Y料無醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施扣2分；無重點部門的管理標準與措施扣2分；無職能部門監(jiān)管扣1分。根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量3醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際有完善的質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度看資料沒有完善的質量管理制度扣2分。有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南3有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作看資料無臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南扣1分；沒有培訓記錄扣1分堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核10有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度有根據不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經費保障。有指定部門或專職人員負責實施看資料看現(xiàn)場無培訓及考核制度扣5分；無“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃扣2分；無設施、設備及經費保障扣2分；無指定部門或專職人員負責實施扣1分。（二）、住院診療管理與持續(xù)改進（ 20 分）項 目分值評審標準評審方法評分細則按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為5有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育開展了臨床路徑或基本診療路徑看資料無臨床診療指