【正文】 處方、病歷、傳染病登記本與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況直報(bào)□ 非直報(bào)□甲類(lèi)傳染病漏報(bào)：乙類(lèi)傳染病漏報(bào)= %是□ 否□醫(yī)療收費(fèi)非營(yíng)利性醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示，住院病人實(shí)行費(fèi)用清單制，物價(jià)部門(mén)通報(bào)批評(píng)或群眾舉報(bào)經(jīng)主管部門(mén)核實(shí)3次以上現(xiàn)場(chǎng)考核查財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)向有關(guān)部門(mén)了解有□ 沒(méi)有□有□ 沒(méi)有□有□ 沒(méi)有□是□ 否□行風(fēng)建設(shè)病人綜合滿(mǎn)意度≥80%隨機(jī)抽查病人，發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表是□ 否□職工綜合滿(mǎn)意度≥80%隨機(jī)抽查醫(yī)院職工，發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表是□ 否□三類(lèi)指標(biāo)一、基本配置 100 分項(xiàng) 目分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法評(píng)分細(xì)則床位設(shè)置5住院床位總數(shù)≥20張現(xiàn)場(chǎng)查看每少1張扣1分。查閱有關(guān)資料，看是否有故意坑民、害民的醫(yī)療欺詐事件記錄；有無(wú)騙保詐保行為；有□ 無(wú)□發(fā)生安全事故發(fā)生等級(jí)醫(yī)療事故隱瞞未報(bào)或發(fā)生負(fù)有完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故調(diào)閱省、市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論和醫(yī)院上報(bào)材料，看有否等級(jí)醫(yī)療事故隱瞞未報(bào)或發(fā)生負(fù)有完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故；有□ 無(wú)□發(fā)生因管理原因直接造成2人以上人員傷亡的事故向當(dāng)?shù)卣陌踩a(chǎn)管理部門(mén)了解并查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)記錄，檢查醫(yī)院是否發(fā)生因管理原因直接造成2人以上人員傷亡的事故；有□ 無(wú)□發(fā)生經(jīng)濟(jì)損失在10萬(wàn)元以上重大事故向當(dāng)?shù)卣陌踩a(chǎn)管理部門(mén)了解并查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)登記以及醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議記錄及總值班記錄，檢查醫(yī)院是否發(fā)生經(jīng)濟(jì)損失在10萬(wàn)元(單項(xiàng))以上重大事故；有□ 無(wú)□發(fā)生安全事故醫(yī)院法人或分管院領(lǐng)導(dǎo)受到刑事處分或行政處分向當(dāng)?shù)匕踩芾聿块T(mén)了解并查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的記錄以及醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄及總值班記錄，檢查醫(yī)院是否發(fā)生因安全事故醫(yī)院法人或分管院領(lǐng)導(dǎo)受到刑事處分或行政處分的事故；有□ 無(wú)□二類(lèi)指標(biāo)準(zhǔn)入項(xiàng)目準(zhǔn)入指標(biāo)評(píng)判方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)醫(yī)院規(guī)模床位數(shù)≥20張查有關(guān)文件、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；開(kāi)放床位： 張是□ 否□每床建筑面積≥45平方米查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室業(yè)務(wù)報(bào)表每床建筑面積比=是□ 否□人員配備病床與衛(wèi)生技術(shù)人員比≥1：查人事資料衛(wèi)技人員：床位=是□ 否□醫(yī)護(hù)比1:護(hù)理人員：床位=是□ 否□技術(shù)職稱(chēng)內(nèi)（兒）科、外（婦產(chǎn)）科各不少于1名中級(jí)以上職稱(chēng)醫(yī)師查人事花名冊(cè)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)和執(zhí)業(yè)資質(zhì)證書(shū)中級(jí)職稱(chēng)人數(shù)：[內(nèi)科、外科]是□ 否□其他科室衛(wèi)生技術(shù)人員具備法定執(zhí)業(yè)資格其他科室情況：是□ 否□業(yè)務(wù)能力門(mén)（急）診日平均人次≥20人次查統(tǒng)計(jì)報(bào)表、門(mén)診日志、檢查單、處方日平均門(mén)診量= 人次是□ 否□50%≤病床使用率≤93%是□ 否□手術(shù)室是否達(dá)標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室 是□ 否□供應(yīng)室是否達(dá)標(biāo)或有外包協(xié)議書(shū)現(xiàn)場(chǎng)查看供應(yīng)室或查看外包協(xié)議書(shū)是□ 否□開(kāi)展臨床輸血技術(shù)是否達(dá)標(biāo)或有外包協(xié)議書(shū)現(xiàn)場(chǎng)查看血庫(kù)（配血室），查閱合格批復(fù)或查看外包協(xié)議書(shū)查看市衛(wèi)生局或者市中心血站專(zhuān)項(xiàng)檢查通報(bào)等材料是□ 否□技術(shù)準(zhǔn)入常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目須提衛(wèi)生行政部門(mén)備案新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目須報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)審批查從評(píng)審當(dāng)月往前推1年起新技術(shù)開(kāi)展的審批文件及有關(guān)資料、記錄、病歷批準(zhǔn)項(xiàng)目：未批準(zhǔn)項(xiàng)目：是□ 否□特殊藥品管理特殊藥品安全使用、管理查有無(wú)發(fā)生麻醉、精神、毒性藥品被盜案件有□ 無(wú)□是□ 否□醫(yī)療安全按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，報(bào)告醫(yī)療事故爭(zhēng)議。上饒市醫(yī)院（一級(jí)）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）上饒市衛(wèi)生局二0一二年三月83 / 88目 錄一類(lèi)指標(biāo)…………………………………………………………………………………………………………………………………二類(lèi)指標(biāo)…………………………………………………………………………………………………………………………………三類(lèi)指標(biāo)…………………………………………………………………………………………………………………………………一、基本配置100分二、醫(yī)院服務(wù)70 分（一）、預(yù)約診療管理（4分）…………………………………………………………………………………………………………（二）、門(mén)診流程管理（8分）…………………………………………………………………………………………………………（三）、急診綠色通道（10分）……………………………………………………………………………………………………（四）、服務(wù)流程管理（10分）……………………………………………………………………………………（五）、基本醫(yī)保服務(wù)（10分）……………………………………………………………………………………………（六）、患者合法權(quán)益（8分）…………………………………………………………………………………………（七）、投訴管理（10分）……………………………………………………………………………………………………（八）、就診環(huán)境管理（10分）………………………………………………………………………………………………………………三、醫(yī)療安全70 分（一）、確立查對(duì)制度（10分）…………………………………………………………………………………………（二）、確立溝通程序（5分）……………………………………………………………（三）、確立手術(shù)核查（6分）…………………………………………………（四）、防范意外事件（5分）………………………………………………………………………（五）、減少壓瘡發(fā)生（4分）…………………………………………………………………………………………（六）、處理安全（不良）事件（6分）………………………………………………………………………………（七）、參與醫(yī)療安全（6分）……………………………………………………………………………………………………（八）、醫(yī)療安全管理（26分）……………………………………………………………………………………………………四、 醫(yī)療質(zhì)量 280分（一）、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（34分）………………………………………………………………………………………………（二）、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（20 分）………………………………………………………………………………………（三）、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）………………………………………………………………………………………（四）、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（16分）………………………………………………………………………………………（五）、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（40分）………………………………………………………………………………………（六）、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) （45分）…………………………………………………………………………………（七）、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）………………………………………………………………………………………………（八）、急診管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）………………………………………………………………………………………（九）、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）………………………………………………………………………………………………（十）、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）…………………………………………………………………………………………………（十一）、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）………………………………………………………………………………………………（十二）、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）………………………………………………………………………………………………五、護(hù)理管理80分（一）、組織管理（2分）………………………………………………………………………………………………………………………（二）、人力資源管理（15分）………………………………………………………………………………（三）、制度建設(shè)（13分）………………………………………………………………………………………………………（四）、質(zhì)量管理（15分）………………………………………………………………………………………………………………………（五）、護(hù)理安全（15分）……………………………………………………………………………………………………………（六）、護(hù)理水平（20分）……………………………………………………………………………………………………… 六、醫(yī)技管理70分（一）、放射科（18分）………………………………………………………………………………………………………………………（二）、檢驗(yàn)科（22分）………………………………………………………………………………………………………………（三）、其他醫(yī)技部門(mén)（20分）………………………………………………………………………………………………………（四）、合理檢查（10分）………………………………………………………………………………………………………………………七、醫(yī)院管理 130分（一）、依法執(zhí)業(yè)（15分）………………………………………………………………………………………………………………………（二）、管理職責(zé)（10分）………………………………………………………………………………（三）、人力資源管理（20分）………………………………………………………………………………………………………（四）、信息管理（15分）………………………………………………………………………………………………………………………（五）、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（20分）……………………………………………………………………………………………………………（六）、后勤保障管理（30分）………………………………………………………………………………………………………（七）、醫(yī)學(xué)裝備管理（10分）……………………………………………………………………………………………………………（八）、院務(wù)公開(kāi)管理（5分）………………………………………………………………………………………………………（九）、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（5分）………………………………………………………………………………………………………八、臨床技術(shù)100分………………………………………………………………………………………………………………… （一）、醫(yī)療技術(shù)管理（30分）……………………………………………………………………………………………………………（二）、（二）醫(yī)療技術(shù)水平（20分）………………………………………………………………………………………………………（三）、醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目（50分）………………………………………………………………………………………………………九、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)50分十、運(yùn)行監(jiān)測(cè)50分（一）、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（32分）…………………………………………………………………………………………（二）、住院醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（8分）…………………………………………………………………………………（三）、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（6分）…………………………………………………………………………………………（四）、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4分）…………………………………………………………………………………………附：上饒市醫(yī)院（一級(jí)）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）的若干說(shuō)明………………………………………………………………………………… 上饒市醫(yī)院（一級(jí)）評(píng)審工作實(shí)施方案………………………………………………………………………………………… 編后感…………………………………………………………………………………………………………………………… 一類(lèi)指標(biāo)否 決 理 由否 決 事 項(xiàng)評(píng) 判 方 法檢查結(jié)果有違法和嚴(yán)重違規(guī)行為發(fā)生違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，出現(xiàn)無(wú)證行醫(yī)、超范圍行醫(yī)現(xiàn)象，以及“兩非”問(wèn)題查當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)證明，看是否有否決事項(xiàng)；咨詢(xún)市或縣（市、區(qū)）計(jì)生部門(mén)，有否“兩非”案件查實(shí)；有□ 無(wú)□違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》，安排無(wú)資質(zhì)人員從事相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理工作檢查醫(yī)院提供的人員分科情況、醫(yī)師資格證書(shū)、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)原件（包括特殊行業(yè)上崗證）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士網(wǎng)上注冊(cè)資料以及調(diào)閱歸檔病歷，檢查專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是否具備相應(yīng)崗位的任職資格；有□ 無(wú)□違反《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定查閱有關(guān)輸血記錄和供血單位資料，檢查醫(yī)院是否有私自組織血源、采集血液、單采血漿等違法現(xiàn)象；有□ 無(wú)□違反《傳染病防治法》，造成重大公共衛(wèi)生事件查是否有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，是否有傳染病醫(yī)院感染爆發(fā)流行瞞報(bào)或漏報(bào)；有□ 無(wú)□違反《藥品管理法》，使用假藥、劣藥查閱醫(yī)院處理藥害事件的相關(guān)材料，看是否擅自開(kāi)展新藥臨床驗(yàn)證；有□ 無(wú)□有故意坑民、害民的醫(yī)療欺詐事件發(fā)生，有騙取農(nóng)醫(yī)保資金情況。有出具虛假醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告。評(píng)審期內(nèi)未發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任或完全責(zé)任的二級(jí)醫(yī)療事故和負(fù)有次要或輕微責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故?？剖以O(shè)置臨床科室8設(shè)有內(nèi)（兒）科、外科、婦（產(chǎn)）科（專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)設(shè)有2個(gè)及以上二級(jí)科室）、中醫(yī)科、急診室、發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診