【正文】 、考核辦法、質(zhì)量指標有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程看資料無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度扣2分。3有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。有主管職能部門監(jiān)管。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量3醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標準，且符合本院實際有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度看資料沒有完善的質(zhì)量管理制度扣2分。有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責(zé)實施看資料看現(xiàn)場無培訓(xùn)及考核制度扣5分；無“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃扣2分；無設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障扣2分；無指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責(zé)實施扣1分。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查4嚴格遵循臨床檢查適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整?？咕幬锸褂梅稀犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范看資料無規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度扣2分。有醫(yī)院外請醫(yī)師會診管理制度與流程2有醫(yī)師外請醫(yī)師會診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任建立醫(yī)師外出會診管理檔案看資料邀請院外醫(yī)生會診沒有通過規(guī)范手續(xù)，1例扣2分。出院病歷10份無管理規(guī)定扣2分；沒有定期開展質(zhì)控活動扣2分；沒有記錄扣1分。有患者病情評估與術(shù)前討論制度4有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估有術(shù)前討論制度。2為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備看手術(shù)病歷10份。有重大手術(shù)報告審批制度2有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程有明確需要報告審批的手術(shù)目錄對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)看資料無重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程扣2分；無明確需要報告審批的手術(shù)目錄扣1分。有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃2有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程?？促Y料；看手術(shù)病歷10份沒有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程扣2分；1份病歷沒有按制度執(zhí)行扣1分。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄2由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄定期開展手術(shù)質(zhì)量評價進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育看資料沒有定期開展手術(shù)質(zhì)量評價扣1分；沒有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄扣1分。（四）麻醉管理與持續(xù)改進（16分）項 目分值評審標準評審方法評分細則實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度2有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序?？促Y料看麻醉單沒有制度與程序扣2分；1位獨立實施麻醉的醫(yī)師須不具備資格扣2分。每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握?，F(xiàn)場考核一位麻醉醫(yī)師沒有經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，不能熟練掌握更新心肺復(fù)蘇流程扣1分。3由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師手術(shù)前進行麻醉前訪視，進行麻醉風(fēng)險評估。根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備?？词中g(shù)病歷10份；1份病歷無麻醉計劃扣1分；變更麻醉方法家屬不知情，沒有記錄于病歷/麻醉單中各扣1分。向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處和其他可供選擇的方案?？词中g(shù)病歷10份無知情同意的相關(guān)制度扣2分。按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單?？词中g(shù)病歷10份1份病歷沒有核查扣1分；麻醉單無體現(xiàn)麻醉過程扣1分。2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。看資料沒有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程扣2分；1項麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位扣1分。3有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指征。積極開展自體輸血。相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程，并嚴格執(zhí)行。五)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 （40分）項 目分值評審標準評審方法評分細則組織管理5有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，與醫(yī)院臨床工作相匹配。有違法或嚴重違規(guī)事件不得分。查分管領(lǐng)導(dǎo)、專職人員、新職工和各類醫(yī)務(wù)人員的教育與培訓(xùn)情況。隨機抽查醫(yī)職員工對醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識和相關(guān)基礎(chǔ)知識與基本技能的掌握情況，一人回答不出扣1分。監(jiān)測項目符合要求，看醫(yī)院感染監(jiān)測計劃和總結(jié)?？瘁t(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。提問對醫(yī)院感染暴發(fā)制度的掌握情況，一人回答不出扣1分。（手術(shù)室、血透室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒病房、口腔科、換藥室、治療室等）抽查醫(yī)療活動中執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)情況。重點部門的管理一處不符合要求扣1分。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范5手衛(wèi)生規(guī)范是否按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。設(shè)備和設(shè)施1處不符合要求扣1分。醫(yī)療廢物管理5醫(yī)療廢物管理現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物的收集、貯存和運送是否符合《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，登記資料是否齊全?？咕幬锉O(jiān)管5抗菌藥物的監(jiān)管有抗菌藥物合理使用的管理組織和監(jiān)管職責(zé)。無抗菌藥物合理使用管理制度扣2分。（六）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 （45分）項 目分值評審標準評審方法評分細則組織管理2成立藥事管理小組，每半年召開一次會議；建立健全各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、人員職責(zé)；并將相關(guān)法律法規(guī)、工作制度、技術(shù)操作規(guī)程、崗位職責(zé)匯編成冊。 1；未建立規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程；3；1分設(shè)調(diào)劑室、藥庫，并配備專業(yè)工具書。查閱醫(yī)院人事部門藥學(xué)專業(yè)人員花名冊及畢業(yè)證、職稱證書原件，看藥學(xué)專業(yè)人員數(shù)比率、藥師以上專業(yè)人員數(shù)量；是否有非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。1建立藥學(xué)專業(yè)人員健康檔案、每年為藥學(xué)人員進行一次包括三大常規(guī)、肝功能、X線檢查及皮膚相關(guān)疾病在內(nèi)的體格檢查。處方與調(diào)劑3執(zhí)行《處方管理辦法》，要求處方合格率≥95%；調(diào)配處方實行雙簽名制，發(fā)藥復(fù)核率100%。 合格率每下降5%(不足5%按5%計算)；處方雙簽率每下降5%。處方調(diào)配無差錯；中藥調(diào)配稱量準確，飲片調(diào)劑分量包裝誤差率不超過177。1．現(xiàn)場檢查調(diào)劑過程2．檢查差錯登記本3．統(tǒng)計差錯發(fā)生率并現(xiàn)場抽查2張門診中藥處方1；2；調(diào)配差錯率超過1/；中藥調(diào)劑誤差超過177?，F(xiàn)場查看并詢問3位取藥患者， 1個包裝未注明姓名、用法；；3每月開展處方點評工作，填寫處方評價表，建立不合理用藥處方登記本，對不合理用藥處方提出改進意見。未填寫處方評價表扣1分；未對不合理用藥進行干預(yù)扣1 分。查閱“基本用藥目錄”。查閱書面采購計劃和合同，看藥品采購是否符合規(guī)定；抽查10種藥品的入庫憑證，看藥品是否由藥劑部門統(tǒng)一采購；有無超“一品兩規(guī)”采購藥品；抽查2家藥品經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)和抽查半年藥品入庫驗收記錄1；2；有超“一品兩規(guī)”；合格率每下降5% ；；3化學(xué)藥品、中成藥和中藥飲品分別儲存、分類定位、整齊存放；藥品儲存、保管、養(yǎng)護符合《江西省醫(yī)療機構(gòu)藥劑管理規(guī)范》。查看藥品庫房現(xiàn)場；3嚴格執(zhí)行毒、麻、精藥品管理規(guī)定，麻醉藥品和一類精神藥品實行“五?！惫芾怼２橛袩o管理制度和貯存方法的規(guī)定；藥品存放有無明晰的“警示標識”。2每季對庫存藥品進行盤點。未執(zhí)行抗菌藥分線分級管理扣2分激素每一例不合理使用抗菌藥和輸液扣2分。31．病理科設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。3．根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學(xué)診斷服務(wù)項目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)簽訂外包服務(wù)協(xié)議，有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。只有外包服務(wù)扣1分病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所。2病理科布局合理，符合生物安全的要求，病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備齊全：看現(xiàn)場設(shè)備不齊全扣2分病理診斷報告書應(yīng)準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚?？?0份手術(shù)病歷1份病理診斷報告超5天扣1分有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持?？促Y料無制度與流程扣2分?？?0分病理檢查申請單1分不符合要求扣1分有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現(xiàn)差錯。2．有不合格標本處理的制度與程序。2．剩余的病理標本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄?？船F(xiàn)場急診科布局、設(shè)備設(shè)施不符合要求扣2分急診科配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員2急診科應(yīng)有固定的急診主治醫(yī)師，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。看現(xiàn)場、看排班表醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)不合理扣2分。有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實。急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程?？促Y料、看10份急診病歷1病人無急診病歷扣2分；沒有記錄急診救治的全過程扣1分醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者2有急診檢診、分診制度并落實。有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診2醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度有明確的會診時限規(guī)定相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循看資料、現(xiàn)場考核無相關(guān)制度扣2分急會診超時限扣1分儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標準2儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標準保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要看現(xiàn)場1急救用的儀器設(shè)備、藥品不能滿足急救需要扣1分醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復(fù)蘇技能經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。執(zhí)行“首診負責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。2制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。傳染病報告責(zé)任落實到每一位醫(yī)務(wù)人員。定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。2采用多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢?？船F(xiàn)場沒有開展常見傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢扣2分（十）、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（10分）項目分值評審標準評審方法評分細則中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)基本要求2中醫(yī)科為醫(yī)院的一級臨床科室設(shè)立中醫(yī)門診中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格護士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓(xùn)看資料無中醫(yī)門診扣2分1中醫(yī)師不具備中醫(yī)類別任職資格扣1分有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范2有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓(xùn)與教育活動看資料無體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范扣2分，沒有落實扣1分充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。2．有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案與評價考核制度?？促Y料無質(zhì)量管理小組扣2分（十一）、輸血管理與持續(xù)改進（20分）項目分值評審標準評審方法評分細則建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能2有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護理、檢驗等相關(guān)專業(yè)的專家。有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負責(zé)臨床輸血管理工作。內(nèi)容涵蓋本機構(gòu)輸血管理的全過程。看資料無臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則扣2分具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要2制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為看現(xiàn)場不能24小時為臨床提供供血服務(wù)扣2分執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書” 患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測。有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。4．有接診制度，對所有初次透析的患者進行血液傳播性疾病檢測。醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、