【文章內(nèi)容簡介】 量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！荆痢糠稀埃隆保斞|(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。5．3．8 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5．3．8．1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！荆谩?．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩?，并1．護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2．對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。5．3．9 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5．3．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。【Ｃ】1．有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護理人員使用。2．護理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對指導(dǎo)效果進行分析評價，有記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并指導(dǎo)效果良好。5．3．10 有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）5．3．11 按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。5．3．11．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價?！荆谩?．有護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。3．護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并對護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進。5．3．12 建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。5．3．12．1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診?！荆谩?．有定期護理查房、病例討論制度。2．有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度?！荆隆糠稀埃谩保?1．落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2．明確護理會診人員的資質(zhì)要求?！荆痢糠稀埃隆?，并落實有成效，促進護理工作持續(xù)改進。四、護理安全管理評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點5．4．1 有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5．4．1．1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！荆谩?．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2．有護理質(zhì)量工作計劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2．護理質(zhì)量工作計劃落實到位。3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護理質(zhì)量管理，有考核記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。5．4．2 有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。5．4．2．1有主動報告護理不良事 【Ｃ】1．實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報告的激件制度與激勵措施。勵機制。2．有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3．有多種途徑便于護理人員報告護理安全（不良）事件。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2．護理人員對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并提高護理安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。5．4．3 有護理安全（不良）事件成因分析及改進機制。5．4．3．1有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。【Ｃ】1．護理安全（不良）事件有成因分析和討論。2．定期對護理人員進行安全警示教育?！荆隆糠稀埃谩?，并應(yīng)用護理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2．對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。5．4．4 有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。5．4．4．1 按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。5．4．5 臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5．4．5．1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。【Ｃ】1．有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2．有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。3．護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作 及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程?！荆隆糠稀埃谩保?．將“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā) 至對應(yīng)崗位的人員。2．主管部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對各科室落實“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效 有評價與持續(xù)改進。5．4．6 有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。5．4．6．1有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的 【Ｃ】1．有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2．對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全應(yīng)急預(yù)案及演練。管理等有應(yīng)急預(yù)案。3．相關(guān)崗位護理人員均知曉?！荆隆糠稀埃谩?，并1．應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2．護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位?！荆痢糠稀埃隆保⒅攸c環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點5．5．1 按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5．5．1．1 手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。5．5．1．1．1手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。【Ｃ】1．手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開。2．各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3．護理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見?！荆痢糠稀埃隆?，并 持續(xù)改進有效。5．5．1．2 手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理。5．5．1．2．1 建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。【Ｃ】1．有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2．有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3．根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室護理人員與手術(shù)間之比不低于3∶1。4．明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5．手術(shù)室工作經(jīng)歷2 年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5 年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。6．相關(guān)護理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7．按照《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．保證手術(shù)室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2 年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)≤10%。2．對新入職手術(shù)室護士有考核；手術(shù)室護士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3．有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手術(shù)室護士長具備副主任護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護理人員培訓(xùn)基地。3．根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作，效果良好。5．5．1．3 手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。5．5．1．3．1手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案?！荆谩?．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。3．有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4．有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6．有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。7．有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8．護理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2．有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實的措施。3．主管部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2．擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實際執(zhí)行率100%。5．5．1．4 有消毒隔離制度，各項措施落實到位。5．5．1．4．1根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督?！荆谩?1．有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2．定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3．有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4．手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期，使用者知其含義。5．手術(shù)室工作區(qū)域，每24 小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。6．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7．有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8．護理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)100%。對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2．認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。3．定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價?！荆痢糠稀埃隆?，并利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。5．5．2 按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5．5．2．1 建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。5．5．2．1．1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。【Ｃ】1．消毒供應(yīng)室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2．內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3．配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護用品。4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2．根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（ＣＳＳＤ）的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3．去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4．上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2．感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。5．5．2．2 實施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求。5．5．2．2．1實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2．應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求4．相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理?！荆隆糠稀埃谩?，并1．在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2．臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3．現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。5．5．2．3 建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。5．5．2．3．1規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時改進工作?！荆谩?．科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度?！荆隆糠稀埃谩保?．規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?。2．工作流程符合規(guī)范要求。3．定期征求臨床意見，改進工作?！荆痢糠稀埃隆?，并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進。5．5．2．4 建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。5．5．2．4．1建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質(zhì)量管理。消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作?！荆谩?．有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。2．專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作?！荆隆糠稀埃谩保⑶逑?、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求?！荆痢糠稀埃隆保?．按照“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。2．相關(guān)職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督，體