【文章內容簡介】 量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并對輸血質量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。5．3．8 保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。5．3．8．1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程?！荆谩?．有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2．護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容?！荆隆糠稀埃谩?，并1．護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2．對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施?！荆痢糠稀埃隆保?．對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。5．3．9 為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。5．3．9．1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導?！荆谩?．有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用。2．護理人員知曉主要內容。3．通過多種方式將上述內容傳提供給患者。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對指導內容及時更新。2．能根據患者的需求提供適宜的指導內容和方式。3．對指導效果進行分析評價，有記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并指導效果良好。5．3．10 有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，質量控制流程，有可追溯機制。（詳見本標準第四章第四節(jié)）5．3．11 按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質量評價。5．3．11．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質量評價?！荆谩?．有護理文件書寫標準及質量考核標準。2．護理記錄按照有關規(guī)定由相關護理人員審核簽字。3．護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并對護理文書的質量有追蹤評價和持續(xù)改進。5．3．12 建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。5．3．12．1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診?！荆谩?．有定期護理查房、病例討論制度。2．有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度?！荆隆糠稀埃谩保?1．落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2．明確護理會診人員的資質要求?！荆痢糠稀埃隆保⒙鋵嵱谐尚?，促進護理工作持續(xù)改進。四、護理安全管理評審標準 評審要點5．4．1 有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。5．4．1．1有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施?！荆谩?．在醫(yī)院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。2．有護理質量工作計劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2．護理質量工作計劃落實到位。3．設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。5．4．2 有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。5．4．2．1有主動報告護理不良事 【Ｃ】1．實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報告的激件制度與激勵措施。勵機制。2．有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3．有多種途徑便于護理人員報告護理安全（不良）事件?！荆隆糠稀埃谩保?．有護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網絡，統(tǒng)一管理。2．護理人員對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并提高護理安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。5．4．3 有護理安全（不良）事件成因分析及改進機制。5．4．3．1有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄?！荆谩?．護理安全（不良）事件有成因分析和討論。2．定期對護理人員進行安全警示教育?！荆隆糠稀埃谩?，并應用護理安全（不良）事件案例成因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓?！荆痢糠稀埃隆?，并1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2．對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。5．4．4 有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。5．4．4．1 按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。5．4．5 臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。5．4．5．1執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南。【Ｃ】1．有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2．有護理技術操作培訓計劃并落實到位。3．護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作 及并發(fā)癥預防措施及處理流程?！荆隆糠稀埃谩保?．將“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關要求的手冊發(fā) 至對應崗位的人員。2．主管部門定期進行臨床常見護理技術操作考核?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對各科室落實“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”的成效 有評價與持續(xù)改進。5．4．6 有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。5．4．6．1有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的 【Ｃ】1．有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。2．對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全應急預案及演練。管理等有應急預案。3．相關崗位護理人員均知曉?！荆隆糠稀埃谩?，并1．應急預案有培訓或演練。2．護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。【Ａ】符合“Ｂ”，并重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測評審標準 評審要點5．5．1 按照《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范》有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5．5．1．1 手術室建筑布局合理，工作流程符合要求。5．5．1．1．1手術室建筑布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！荆谩?．手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2．各工作區(qū)域功能與實際工作內容保持一致。3．護理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見?！荆痢糠稀埃隆保?持續(xù)改進有效。5．5．1．2 手術室有工作制度、崗位職責及操作常規(guī)，有培訓。工作人員配備合理。5．5．1．2．1 建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！荆谩?．有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。2．有手術室各級各類人員的相關培訓。3．根據手術量及工作需要，配備護理人員、輔助工作人員和設備技術人員。手術室護理人員與手術間之比不低于3∶1。4．明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。5．手術室工作經歷2 年以內護理人員數占總數≤20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和5 年及以上手術室工作經驗。6．相關護理人員知曉手術室工作制度和崗位職責。7．按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．保證手術室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術室工作經歷2 年以內護士數占總數≤10%。2．對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現內容與資質要求相符合。3．有培訓效果的追蹤和評價機制?！荆痢糠稀埃隆?，并1．手術室護士長具備副主任護師及以上專業(yè)技術職務任職資格。2．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術室護理人員培訓基地。3．根據評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。5．5．1．3 手術室執(zhí)行《手術安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。5．5．1．3．1手術室執(zhí)行《手術安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案?！荆谩?．有手術患者交接制度并執(zhí)行。2．執(zhí)行《手術安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。3．有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4．有手術患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5．遵醫(yī)囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6．有手術物品清點制度，有實施記錄。7．有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。8．護理人員知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有手術室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。2．有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關制度落實的措施。3．主管部門對手術安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2．擇期手術《手術安全核查》實際執(zhí)行率100%。5．5．1．4 有消毒隔離制度，各項措施落實到位。5．5．1．4．1根據《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督?！荆谩?1．有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2．定期對感染、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3．有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4．手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5．手術室工作區(qū)域，每24 小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。6．有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7．有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8．護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。9．醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達100%。對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2．認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。3．定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價?！荆痢糠稀埃隆?，并利用評價結果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。5．5．2 按照《消毒供應中心管理規(guī)范》有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5．5．2．1 建筑布局合理，設施、設備完善，符合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。5．5．2．1．1建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求?！荆谩?．消毒供應室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2．內部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3．配置有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護理人員知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2．根據醫(yī)院消毒供應中心（ＣＳＳＤ）的規(guī)模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規(guī)范要求。3．去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區(qū)內不應設洗手池。4．上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2．感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。5．5．2．2 實施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應的管理體制，符合規(guī)范要求。5．5．2．2．1實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求。【Ｃ】1．根據醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監(jiān)督。2．應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3．開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需求4．相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．在相關職能部門的領導下開展工作。2．臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3．現場檢查物資、水電氣供應，符合管理規(guī)范要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并相關職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現持續(xù)改進，有記錄。5．5．2．3 建立完善的規(guī)章制度、工作職責、工作流程，符合規(guī)范要求。5．5．2．3．1規(guī)章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相關科室的聯(lián)系制度，根據需要及時改進工作?！荆谩?．科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。2．有與臨床科室聯(lián)系的相關制度?！荆隆糠稀埃谩保?．規(guī)章制度、工作流程及應急預案健全，具有專科特色。2．工作流程符合規(guī)范要求。3．定期征求臨床意見，改進工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現持續(xù)改進。5．5．2．4 建立完善的監(jiān)測制度，質量控制過程的記錄符合追溯要求。5．5．2．4．1建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質量管理。消毒供應中心行業(yè)標準要求，專人負責質量監(jiān)測工作?！荆谩?．有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。2．專人負責質量監(jiān)測工作?！荆隆糠稀埃谩?，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求?！荆痢糠稀埃隆?，并1．按照“監(jiān)測制度”對工作質量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。2．相關職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督，體