【正文】 月質(zhì)量總分減4分護理投訴管理制度一、凡在護理工作中因服務態(tài)度、服務質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意 見，均為護理投訴。二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關(guān)科室認真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓，并提出整改措施。五、根據(jù)事件情節(jié)嚴重程序，給予當事人相應的處理。給予當事人批評教育。當事人認真做書面檢查，在科內(nèi)備案。向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應的經(jīng)濟處罰。六、因護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī) 定處理。七、護理部定期總結(jié)分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評 選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。護理病例討論制度一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應進行護理病例討論。二、討論由護士長和主管護師主持，病區(qū)護士均應參加。三、討論時由責任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。四、主管護師及與會的其它護理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護理情 況，提出個人對護理病人的意見和建議。五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護理，預防術(shù)后病人可能出現(xiàn) 的護理并發(fā)癥。六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經(jīng)過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出 護理上存在的不足，并提出改進措施。七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。危重病人報告制度一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理 部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。二、需要報告的危重病人包括：需要特殊護理的病人。住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。三、報告程序及時間：病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即 報告護理部。護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協(xié)調(diào)護理 工作。危重病人護理質(zhì)量管理制度一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應及時通知醫(yī)生并給予相應 處理。四、危重、躁動患者的病床應有床檔防護。五、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯 事故的發(fā)生。六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時 間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格 執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。十、采取相應的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情 況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時 能及時判斷處理。十二、患者發(fā)生緊急情況時，護士應沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急預案。十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取 有效的消毒隔離措施，預防醫(yī)源性感染。糾紛病歷管理制度一、當出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內(nèi)容全面與 醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。四、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。六、迅速與科領導、醫(yī)務科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。七、病歷封存后，由醫(yī)務科指定專人保管。輸血查對制度一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 報告, , 有, 無凝血。三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。難免褥瘡登記匯報制度難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大 小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查。三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如 果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。五、當患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。八、護士長應于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監(jiān)控措施是否落 實。護理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當，并給予相關(guān)指導。保護性醫(yī)療制度和保護患者隱私制度患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護、尊重患者的義務和保護患 者隱私的義務。一、醫(yī)護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護性醫(yī)療，以免在患者面前談論，以及在無關(guān)人員面前提及，造成不 必要的傷害。二、醫(yī)護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫(yī)護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī) 療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。四、醫(yī)護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務。在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果醫(yī) 學教,育網(wǎng)搜集整理。行政部工作職責一、在院長的領導下開展工作。二、負責庫房、食堂、保潔及后勤采購部門的管理工作。三、建立下轄新部門的崗位職責及工作目標的擬訂、執(zhí)行及控制。四、認真落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，及時上傳下達，與其他部門緊密協(xié)作。五、生產(chǎn)器具、辦公用品的登記、整理、維修、發(fā)放及保管。六、保證醫(yī)療用品、辦公用品的供應，制定完整的采購計劃，報財務部批準。七、對物品的進、出庫進行登記備查，做到周統(tǒng)計、月清查。八、負責食堂餐票的上收及全院衛(wèi)生工作的檢查、監(jiān)督。九、對辦公環(huán)境與設施的改善、整理、維護、安全等事項的處理。十、各項用品的采購及備用金的支用與保管。十一、表格、書刊、制度的印制、登記及處理。十二、通訊設備及電話、寬帶網(wǎng)絡的管理。十三、上級交代的其他事項的辦理院感管理制度一、環(huán)境管理設單獨出入口和隔離室，并建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應到所指定的隔離室診治，并及時消毒，同時在規(guī)定的時間內(nèi)送疫情報告。門診室保持整潔，堅持濕式清掃，定期通風通風換氣；每日用500mg/L的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖2次，如有病人血液，體液，排泄物等污染時隨時消毒。每周至少徹底打掃衛(wèi)生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時隨時更換。門診大廳、候診室每日用消毒液拖地12次。各診室有流動水設施或消毒設備。二、人員管理工作人員上班應衣、帽整潔，不留長指甲，不戴首飾，不得穿工作服進食堂、會議或離院外出。醫(yī)護人員接觸病人前后要肥皂流動水洗手，進行無菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時應戴手套。醫(yī)護人員在做侵襲性操作時，均應戴無菌手套，嚴格執(zhí)行消毒，鋪無菌巾。三、消毒隔離制度%過氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，使用前用冷水開水沖凈。血壓計、聽診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒一次。靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。穿刺、換藥的器械、彎盤要先浸泡消毒后送供應室處理。眼科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，遮眼板一人一板，用后消毒。五官科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，檢查器一人一消毒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過氧乙酸浸泡消毒，霧化器內(nèi)的藥物配置按無菌操作原則，所用藥液開啟后24小早內(nèi)可用，并注明開瓶時間。門診手術(shù)室按照有關(guān)手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。各科用過的棉簽、棉球、敷料等醫(yī)療用品，應放入污物袋封口焚燒。手衛(wèi)生與監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對患者和醫(yī)務人員實行雙向保護的有效手段。一、洗手的指征進入或離開病房前。在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。處理清潔或無菌物品前。無菌技術(shù)操作前后。手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。接觸患者傷口前后。手與任何患者接觸(診察、護理患者之間)前后。在同—患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。戴手套之前，脫手套之后。戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。1使用廁所前后。二、手消毒指征為患者實施侵入性操作之前。診察、護理、治療免疫性功能低下的患者之前。接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。接觸感染傷口或血液、體液之后。接觸致病微生物所污染的物品之后。雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。接觸每一例傳染性患者后應當進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應當戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應當進行手消毒。三、手衛(wèi)生的監(jiān)督管理嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。確保消毒劑的有效使用濃度。定期進行手的細菌學檢測。定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。查 對 制 度三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查八對：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期一注意：用藥后的反應患者參與醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責任，鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務理念。診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系將起到積極促進作用。為此，我院制定以下制度：一、各臨床醫(yī)療，醫(yī)技科室醫(yī)務人員應針對患者的疾病診療信息利用入院宣教，病情告知，工休座談會等多種方式和機會等向患者（近親屬）提供相關(guān)健康知識的宣教，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。二、實施任何診療活動前，醫(yī)務人員應親自與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認；其中特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性診治活動前需知情同意簽字確認，作為最后確認的手段，以確保實施操作等醫(yī)療行為的順利進行。三、引導患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務質(zhì)量與安全的重要性。四、針對患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關(guān)的疾病和健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。五、主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的、操作方式和風險，并請患者參與手術(shù)部位的確認。主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制 定、實施和醫(yī)療決策過程。最大限度地促進醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務人員根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者的詳細、科學的治療（手術(shù)）方案．當患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療（手術(shù)）方案。以提高患者/家屬的知情權(quán)和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。六、嚴格落實查對制度及身份識別制度?；颊呓邮苁中g(shù)，有創(chuàng)診療操作前醫(yī)務人員應主動邀請患方說出身份，并參與疾病診斷和部位、手術(shù)方式，操作項目的核對。標本采集、輸血、藥物使用等各類診療活動時，請患方自報姓名，診斷和相關(guān)藥物過敏或嚴重不良反應信息，醫(yī)患雙方主動查對。七、需要使用設備或耗材的，為患者提供設備和材料的相關(guān)信息。讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有惟一對應性，以及和相應費用的對應性。八、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時的查對。九、護士