【正文】 九、護(hù)士。讓患者對(duì)操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對(duì)應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對(duì)應(yīng)性。標(biāo)本采集、輸血、藥物使用等各類診療活動(dòng)時(shí)，請(qǐng)患方自報(bào)姓名，診斷和相關(guān)藥物過(guò)敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)信息，醫(yī)患雙方主動(dòng)查對(duì)。六、嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度及身份識(shí)別制度。最大限度地促進(jìn)醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者的詳細(xì)、科學(xué)的治療（手術(shù)）方案．當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療（手術(shù)）方案。五、主動(dòng)邀請(qǐng)和鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的、操作方式和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。三、引導(dǎo)患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并向患者宣傳提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。為此，我院制定以下制度：一、各臨床醫(yī)療，醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)患者的疾病診療信息利用入院宣教，病情告知，工休座談會(huì)等多種方式和機(jī)會(huì)等向患者（近親屬）提供相關(guān)健康知識(shí)的宣教，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。查 對(duì) 制 度三查：備藥時(shí)與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查八對(duì)：姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期一注意：用藥后的反應(yīng)患者參與醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當(dāng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒。接觸致病微生物所污染的物品之后。接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。二、手消毒指征為患者實(shí)施侵入性操作之前。戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。在同—患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。接觸患者傷口前后。無(wú)菌技術(shù)操作前后。在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行雙向保護(hù)的有效手段。各科用過(guò)的棉簽、棉球、敷料等醫(yī)療用品，應(yīng)放入污物袋封口焚燒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過(guò)氧乙酸浸泡消毒，霧化器內(nèi)的藥物配置按無(wú)菌操作原則，所用藥液開啟后24小早內(nèi)可用，并注明開瓶時(shí)間。眼科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，遮眼板一人一板，用后消毒。靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。三、消毒隔離制度%過(guò)氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，使用前用冷水開水沖凈。醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后要肥皂流動(dòng)水洗手，進(jìn)行無(wú)菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應(yīng)消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時(shí)應(yīng)戴手套。各診室有流動(dòng)水設(shè)施或消毒設(shè)備。每周至少?gòu)氐状驋咝l(wèi)生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時(shí)隨時(shí)更換。十三、上級(jí)交代的其他事項(xiàng)的辦理院感管理制度一、環(huán)境管理設(shè)單獨(dú)出入口和隔離室，并建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到所指定的隔離室診治，并及時(shí)消毒，同時(shí)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送疫情報(bào)告。十一、表格、書刊、制度的印制、登記及處理。九、對(duì)辦公環(huán)境與設(shè)施的改善、整理、維護(hù)、安全等事項(xiàng)的處理。七、對(duì)物品的進(jìn)、出庫(kù)進(jìn)行登記備查，做到周統(tǒng)計(jì)、月清查。五、生產(chǎn)器具、辦公用品的登記、整理、維修、發(fā)放及保管。三、建立下轄新部門的崗位職責(zé)及工作目標(biāo)的擬訂、執(zhí)行及控制。行政部工作職責(zé)一、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。五、對(duì)于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。三、患者的隱私在診療過(guò)程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī) 療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。一、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療過(guò)程中凡是涉及到患者的言語(yǔ)，可能對(duì)患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)摚约霸跓o(wú)關(guān)人員面前提及，造成不 必要的傷害。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的地位特殊，會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。八、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落 實(shí)。六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如 果轉(zhuǎn)科要填寫科名。一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。五、血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。二、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 報(bào)告, , 有, 無(wú)凝血。七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。糾紛病歷管理制度一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情 況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí) 間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。六、保持患者全身清潔無(wú)異味，無(wú)血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度一、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報(bào)登記表”，然后立即 報(bào)告護(hù)理部。病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。二、需要報(bào)告的危重病人包括：需要特殊護(hù)理的病人。七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn) 的護(hù)理并發(fā)癥。三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問(wèn)題。護(hù)理病例討論制度一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī) 定處理。向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。給予當(dāng)事人批評(píng)教育。四、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事情經(jīng)過(guò)，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見(jiàn)，耐心做好安撫工作并做好記錄。通過(guò)采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。二、院外皮膚壓傷病人入院或轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚有問(wèn)題，經(jīng)護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)上報(bào)填寫申請(qǐng)表，并 將治療護(hù)理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下：Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分 Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分 Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分 Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分 未愈或治療護(hù)理1周內(nèi)出院或死亡不加分。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一、褥瘡分期Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。三、填寫皮膚壓傷觀察表在“壓傷來(lái)源”欄中，注明發(fā)生科室。皮膚壓傷登記報(bào)告制度一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)的，均要及時(shí)登記 上報(bào)。四、標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn)）。二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。二、輸液泵沒(méi)有外滲報(bào)警，使用期間注意觀察注射部位有無(wú)隆起、外滲及紅腫。六、檢查指端擠壓情況，每4小時(shí)將指端SaQ2傳感器更換到對(duì)側(cè)。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。三、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽到警聲，但 又不影響其他病人。使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法一、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息的基本知識(shí)與技能。麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī) 囑相符。二、經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無(wú)菌巾包裹，繃帶固 定。無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。三、必要時(shí)由患者家屬簽字。重要護(hù)理操作告知制度一、對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng) 熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦。嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)范。各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過(guò)期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。十三、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉 放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。十一、病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確保患者用藥安全。九、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。六、六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。四、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng) 傷性操作等需履行簽字手續(xù)。二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。八、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記 錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。六、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。四、由護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。二、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（三）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（二）執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)的具體措施并記錄。4．有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)。2．新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測(cè)。4．護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。2．有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。洗手正確率達(dá)100%。5．5．3．4 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，傳染病患兒隔離措施到位。1．科室定期進(jìn)行自查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。護(hù)理人員知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求。3．100%使用腕帶識(shí)別新生兒身份?！荆谩?．有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。5．5．3．3．1有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。2．新生兒室1 名護(hù)理人員負(fù)責(zé)≤4 名普通患兒或≤2 名重癥患兒。符合“Ｃ”，并護(hù)理人員按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格。2．新生兒室實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。5．5．3．2．1新生兒室護(hù)理人力資源合理配備，經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)科室落實(shí)“工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”演練效果有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護(hù)理人員崗位職責(zé)落實(shí)到位，對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力有考核。2．有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出?？菩?，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。5．5．3．1．1有護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。5．5．3 有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)。5．5．2．5．1建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識(shí)。2．相關(guān)職能部門對(duì)科室落實(shí)監(jiān)測(cè)制度的成效有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄?！荆隆糠稀埃谩保⑶逑?、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求?！荆谩?．有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄。5．5．2．4．1建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，加強(qiáng)質(zhì)量管