【正文】 主管部門對新生兒病室有關人員手衛(wèi)生進行監(jiān)管并有持續(xù)改進措施的記錄，以及體現(xiàn)持續(xù)改進實例或數(shù)據(jù)。新生兒病室醫(yī)院感染工作檢查、監(jiān)測及有關工作人員手細菌培養(yǎng)監(jiān)測記錄。工作制度與規(guī)范中有關高危新生兒和疑似傳染病的新生兒隔離措施的規(guī)定。、奶瓶、奶嘴監(jiān)測記錄?！綛】符合“C”，并，護士洗手符合規(guī)范要求，細菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達標。、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范?！綜】。 ?！続】符合“B”，并按照專項護理質量管理考核標準，有考核評價與持續(xù)改進的具體措施。、安全管理自查與主管部門質量與安全管理記錄。%使用腕帶識別新生兒身份。，有培訓?！綜】，新生兒病室護理質量專項考核標準，有培訓。新生兒病室護理崗位設置與護理人力資源配置文件有護理專項質量管理考核標準、培訓及記錄。 ；具體改進措施及其落實憑證。，包括按照工作年限或職稱實施的分層培訓、考核的規(guī)定及執(zhí)行記錄。、考核計劃及執(zhí)行文件；相關人員考核檔案。新生兒室護理人力資源合理配備，護士經專業(yè)理論與技術培訓，考核合格，實施責任制護理?！続】符合“B”，并對科室落實“工作制度，崗位職責，護理常規(guī)、專業(yè)技術規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應急預案”演練效果有評價與持續(xù)改進的具體措施。、崗位職責和護理常規(guī)及時修訂?！綛】符合“C”，并，對突發(fā)事件的應對能力有考核。，突出專科性，對應急預案有培訓。.有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程。 【A】符合“B”，并對培訓計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓，更新知識。，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄?！氨O(jiān)測制度”對CSSD工作質量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測的記錄。（對影響滅菌過程和結果的關鍵要素進行記錄，保存?zhèn)洳?，實現(xiàn)可追蹤?！綛】符合“C”，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求。建立完善的監(jiān)測制度，質量控制過程的記錄符合追溯要求。，改進工作?！綛】符合“C”，并、工作流程及應急預案健全，具有專科特色。建立規(guī)章制度、工作職責、工作流程，符合規(guī)范要求。 、措施執(zhí)行情況實施監(jiān)管/自查及評價與監(jiān)督的記錄?，F(xiàn)場檢查物資、水電氣供應，符合管理規(guī)范要求。，以及主管部門履職的記錄。、檢修、處理的規(guī)定，以及執(zhí)行記錄。（其中手術、導管、內鏡、透析及至少1個省級以上臨床重點專科必查）。應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。、人力資源配備及護士長資質材料。實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求。%。 %執(zhí)行的數(shù)據(jù)證據(jù)。 、發(fā)現(xiàn)問題時有分析與整改措施的記錄。，記錄存在問題與缺陷。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設人員出入緩沖間（帶）。、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規(guī)范要求。【B】符合“C”，并、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。解釋 職業(yè)防護。、護士、滅菌員、物品包裝、取送工人?！綜】，周圍環(huán)境清潔，無污染源。建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。%。，以及證明實現(xiàn)持續(xù)改進的數(shù)據(jù)、實例。，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。、存在問題及缺陷的記錄。連臺手術之間、當天手術全部完畢后,對手術間及時進行清潔、消毒處理）及執(zhí)行文件。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。消毒、滅菌人員由消毒供應中心統(tǒng)一調配、管理。，使用者知其含義。、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄?！綜】，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測評 審 標 準評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結果 有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄?！続】符合“B”，并“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。，有分析，有反饋，有整改意見?！綛】符合“C”，并。、有演練記錄。（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。【C】。、崗位職責、操作常規(guī)及工作人員合理情況的督導檢查記錄、成效分析及持續(xù)改進記錄、實例或數(shù)據(jù)?！続】符合“B”，并?！綛】符合“C”，并，手術室工作經歷2年以內護士數(shù)占總數(shù)≤10%。《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。≤20%。手術間之比不低于3:1。手術護士與、配置人員資質、崗位技術能力考核證明及薪酬發(fā)放表，其中：手術室工作經歷2年以內護理人員數(shù)占總數(shù)比例、手術室護士長專業(yè)技術職務任職資格和手術室工作年限符合規(guī)定。、崗位職責、操作常規(guī)的規(guī)定。工作人員配備合理?！続】符合“B”，并護理部、院感部門對改進成效有評價?！綛】符合“C”，并、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！綜】，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測評 審 標 準評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結果 有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施的規(guī)定。【B】符合“C”，并。抽查考核不同護理單元3名護士。（患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）應急管理的規(guī)定，以及應急預案及演練計劃與執(zhí)行文件。有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。，有評價與持續(xù)改進。，以及用以說明臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范落實，取得實際成效并持續(xù)改進的實例或數(shù)據(jù)。抽查考試至少5名護士?！綛】符合“C”，并“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。資料審閱現(xiàn)場檢查結果 執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南。按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。，有評價與持續(xù)改進?！続】符合“B”，并。，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓?！安涣际录咐梢蚍治觥蹦甓葓蟾妗Ｓ嗅槍Σ涣际录咐梢蚍治黾坝懻撚涗?。（不良）事件報告系統(tǒng)修改、完善的相關記錄、數(shù)據(jù)和效果評價。【A】符合“B”，并（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。【B】符合“C”，并（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網絡，統(tǒng)一管理。、培訓計劃與執(zhí)行文件。、病區(qū)至少共3個護理單元。（不良）事件報告，建立相關激勵機制的規(guī)定。有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。 ?！続】符合“B”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。1 、護理病例討論和護理會診規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄，以及證實實現(xiàn)持續(xù)質量改進數(shù)據(jù)與實例。 、護理病例討論及對疑難護理問題開展護理會診的規(guī)定及其執(zhí)行文件【B】符合“C”，并、病例討論和護理會診，解決患者實際問題?！綜】、病例討論制度。定期進行護理查房、護理病例討論?！続】符合“B”，并對護理文書的質量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程?！綛】符合“C”，并護理管理部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄?！綜】。 按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。 有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。、宣傳和促進等規(guī)定執(zhí)行落實情況實施追蹤、成效評價和持續(xù)改進記錄、數(shù)據(jù)和實例?！綛】符合“C”，并。（A）。、教育與促進工作?！綜】、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。三、臨床護理質量管理與改進評 審 標 準評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結果 為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。、設備和搶救物品使用制度與流程，以及發(fā)生意外情況的處理及措施等規(guī)定執(zhí)行落實情況實施追蹤、成效評價和持續(xù)改進記錄、數(shù)據(jù)和實例。、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器設備和搶救設備的技術操作規(guī)范，使用過程中可能發(fā)生意外的處理預案