【正文】 主管部門對新生兒病室有關(guān)人員手衛(wèi)生進行監(jiān)管并有持續(xù)改進措施的記錄，以及體現(xiàn)持續(xù)改進實例或數(shù)據(jù)。新生兒病室醫(yī)院感染工作檢查、監(jiān)測及有關(guān)工作人員手細菌培養(yǎng)監(jiān)測記錄。工作制度與規(guī)范中有關(guān)高危新生兒和疑似傳染病的新生兒隔離措施的規(guī)定。、奶瓶、奶嘴監(jiān)測記錄?！綛】符合“C”，并，護士洗手符合規(guī)范要求，細菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達標。、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。【C】。 ?！続】符合“B”，并按照專項護理質(zhì)量管理考核標準，有考核評價與持續(xù)改進的具體措施。、安全管理自查與主管部門質(zhì)量與安全管理記錄。%使用腕帶識別新生兒身份。，有培訓(xùn)?！綜】，新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標準，有培訓(xùn)。新生兒病室護理崗位設(shè)置與護理人力資源配置文件有護理專項質(zhì)量管理考核標準、培訓(xùn)及記錄。 ；具體改進措施及其落實憑證。，包括按照工作年限或職稱實施的分層培訓(xùn)、考核的規(guī)定及執(zhí)行記錄。、考核計劃及執(zhí)行文件；相關(guān)人員考核檔案。新生兒室護理人力資源合理配備，護士經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實施責(zé)任制護理?！続】符合“B”，并對科室落實“工作制度，崗位職責(zé)，護理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”演練效果有評價與持續(xù)改進的具體措施。、崗位職責(zé)和護理常規(guī)及時修訂?！綛】符合“C”，并，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核。，突出專科性，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。.有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。 【A】符合“B”，并對培訓(xùn)計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓(xùn)，更新知識。，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄?！氨O(jiān)測制度”對CSSD工作質(zhì)量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測的記錄。（對影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進行記錄，保存?zhèn)洳椋瑢崿F(xiàn)可追蹤?！綛】符合“C”，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。，改進工作?！綛】符合“C”，并、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣＝⒁?guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。 、措施執(zhí)行情況實施監(jiān)管/自查及評價與監(jiān)督的記錄?，F(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。，以及主管部門履職的記錄。、檢修、處理的規(guī)定，以及執(zhí)行記錄。（其中手術(shù)、導(dǎo)管、內(nèi)鏡、透析及至少1個省級以上臨床重點?？票夭椋?。應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。、人力資源配備及護士長資質(zhì)材料。實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。%。 %執(zhí)行的數(shù)據(jù)證據(jù)。 、發(fā)現(xiàn)問題時有分析與整改措施的記錄。，記錄存在問題與缺陷。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。【B】符合“C”，并、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護用品。，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。解釋 職業(yè)防護。、護士、滅菌員、物品包裝、取送工人。【C】，周圍環(huán)境清潔，無污染源。建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。%。，以及證明實現(xiàn)持續(xù)改進的數(shù)據(jù)、實例。，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。、存在問題及缺陷的記錄。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后,對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理）及執(zhí)行文件。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。消毒、滅菌人員由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一調(diào)配、管理。，使用者知其含義。、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。【C】，并對工作人員進行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評 審 標 準評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄?！続】符合“B”，并“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。，有分析，有反饋，有整改意見?！綛】符合“C”，并。、有演練記錄。（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄?！綜】。、崗位職責(zé)、操作常規(guī)及工作人員合理情況的督導(dǎo)檢查記錄、成效分析及持續(xù)改進記錄、實例或數(shù)據(jù)?！続】符合“B”，并?！綛】符合“C”，并，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)≤10%。《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃?！?0%。手術(shù)間之比不低于3:1。手術(shù)護士與、配置人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力考核證明及薪酬發(fā)放表，其中：手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)比例、手術(shù)室護士長專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和手術(shù)室工作年限符合規(guī)定。、崗位職責(zé)、操作常規(guī)的規(guī)定。工作人員配備合理。【A】符合“B”，并護理部、院感部門對改進成效有評價?！綛】符合“C”，并、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。【C】，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評 審 標 準評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施的規(guī)定。【B】符合“C”，并。抽查考核不同護理單元3名護士。（患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）應(yīng)急管理的規(guī)定，以及應(yīng)急預(yù)案及演練計劃與執(zhí)行文件。有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。，有評價與持續(xù)改進。，以及用以說明臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范落實，取得實際成效并持續(xù)改進的實例或數(shù)據(jù)。抽查考試至少5名護士。【B】符合“C”，并“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。，有評價與持續(xù)改進?！続】符合“B”，并。，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)。“不良事件案例成因分析”年度報告。有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。（不良）事件報告系統(tǒng)修改、完善的相關(guān)記錄、數(shù)據(jù)和效果評價?！続】符合“B”，并（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性?！綛】符合“C”，并（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。、培訓(xùn)計劃與執(zhí)行文件。、病區(qū)至少共3個護理單元。（不良）事件報告，建立相關(guān)激勵機制的規(guī)定。有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。 。【A】符合“B”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。1 、護理病例討論和護理會診規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄，以及證實實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進數(shù)據(jù)與實例。 、護理病例討論及對疑難護理問題開展護理會診的規(guī)定及其執(zhí)行文件【B】符合“C”，并、病例討論和護理會診，解決患者實際問題?！綜】、病例討論制度。定期進行護理查房、護理病例討論?！続】符合“B”，并對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。【B】符合“C”，并護理管理部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄?！綜】。 按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。 有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。、宣傳和促進等規(guī)定執(zhí)行落實情況實施追蹤、成效評價和持續(xù)改進記錄、數(shù)據(jù)和實例?！綛】符合“C”，并。（A）。、教育與促進工作?！綜】、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護士使用。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進評 審 標 準評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。、設(shè)備和搶救物品使用制度與流程，以及發(fā)生意外情況的處理及措施等規(guī)定執(zhí)行落實情況實施追蹤、成效評價和持續(xù)改進記錄、數(shù)據(jù)和實例。、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器設(shè)備和搶救設(shè)備的技術(shù)操作規(guī)范，使用過程中可能發(fā)生意外的處理預(yù)案/措