【正文】 要 點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。、護(hù)理崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、履職要求，以及考評、監(jiān)督規(guī)定。、人員崗位分布及相關(guān)護(hù)理崗位人員資質(zhì)管理?！続】符合“B”，并對護(hù)士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效?！綛】符合“C”，并。、分析、反饋與評價工作憑證；。 ?！続】符合“B”，并聘用護(hù)士對薪酬制度滿意程度較高。【C】，并享有相同的福利待遇和社會保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。護(hù)士滿意度調(diào)查≤5%。解釋護(hù)理職業(yè)防護(hù)。（主要內(nèi)容：特殊崗位【影像科、手術(shù)室、供應(yīng)室、肝病科、腫瘤科等】的護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)措施與設(shè)施。有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。 、重勞科室護(hù)士、?？谱o(hù)士的數(shù)量、崗位分布、工作量與績效考核數(shù)據(jù)信息?！綛】符合“C”，并、病房層面調(diào)配護(hù)士?！続】符合“B”，并≤6人。工作制度中有關(guān)醫(yī)院護(hù)理人力資源緊急調(diào)配的規(guī)定、程序、執(zhí)行方案與實(shí)施流程。%。根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。 、ICU收治病人數(shù)與手術(shù)例數(shù)。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。，包括人力資源儲備、調(diào)配的方案、程序、保障措施與實(shí)施記錄，以及實(shí)施的效果評價。 、程序、管理與執(zhí)行記錄，并對執(zhí)行情況實(shí)施持續(xù)的跟蹤、動態(tài)管理。 建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。 、職稱晉升、職務(wù)聘任及薪酬確定方面的應(yīng)用。、不同層級護(hù)士（須包括獲評先進(jìn)、職稱晉升或加薪的護(hù)士）在規(guī)定時間內(nèi)績效考核檔案?！続】符合“B”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性?！綜】。、設(shè)備設(shè)施等資源保障。 。，加強(qiáng)?？谱o(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)計(jì)劃與實(shí)施方案，包括日常訓(xùn)練所需的師資、教材、經(jīng)費(fèi)、場地、設(shè)備設(shè)施等資源保障。（C1）?！秾？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院專科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。、考核結(jié)果優(yōu)良，且有實(shí)例或數(shù)據(jù)證明?？谱o(hù)士管理工作實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。【C】《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度?！綛】符合“C”，并，對存在問題有改進(jìn)措施。、實(shí)施效果評價資料?！綜】《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。護(hù)理部、科室對存在問題分析、反饋記錄、持續(xù)改進(jìn)情況文檔 開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。(滿意度在這體現(xiàn)，考核護(hù)士對各個科室的滿意度，在這個地方要問詢的。護(hù)理分工方式、崗位職責(zé)、患者評估要求科室排班情況醫(yī)院鼓勵推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的考評激勵規(guī)定、措施和程序，結(jié)果作為薪酬分配、晉升、評優(yōu)重要依據(jù)。【A】符合“B”，并，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處臵、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。，對存在問題有改進(jìn)措施。 、成效評價和持續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例。、培訓(xùn)、考核，以及對相關(guān)崗位護(hù)理人員危重患者護(hù)理能力實(shí)施評價的規(guī)定與執(zhí)行文件。、急診室及至少2個其他護(hù)理單元護(hù)理危重患者護(hù)理技能操作?！綛】符合“C”，并。有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。，有統(tǒng)計(jì)分析并對危重患者護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)具有反饋性作用的憑證。、監(jiān)測結(jié)果對改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量發(fā)揮作用的數(shù)據(jù)或?qū)嵗龖{證。、評估、處置流程，以及與患者/家屬有效溝通的規(guī)定。：圍手術(shù)期。、處置流程執(zhí)行落實(shí)情況實(shí)施追蹤、成效評價和持續(xù)改進(jìn)記錄、數(shù)據(jù)和實(shí)例?！綜】、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。 4. 抽查考核觀摩/模擬3例門診就診及住院患者接受護(hù)理服務(wù)過程?！綛】符合“C”，并、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。，觀察記錄輸血過程。存在問題改進(jìn)、評價1 【A】符合“B”，并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。、設(shè)備和搶救物品使用規(guī)定（包括儀器、設(shè)備規(guī)范操作、日常保養(yǎng)與故障報(bào)告；藥物管理、使用流程與規(guī)范）及執(zhí)行文件?！綛】符合“C”，并、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備?！続】符合“B”，并，有持續(xù)改進(jìn)。為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。，有記錄。按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理文書管理等規(guī)定。《病歷書寫基本規(guī)范》。 建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。四、護(hù)理安全管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。 有主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。（不良）事件。、（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。 有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制?！綛】符合“C”，并“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。 、分析、反饋與成效評價記錄。 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。 有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。【A】符合“B”，并，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見?！綜】、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。調(diào)查訪談至少3名手術(shù)室護(hù)士（其中至少1名新入職）。；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好?！妒中g(shù)安全核查》要求規(guī)定與執(zhí)行文件（包括手術(shù)前訪視；手術(shù)患者交接；手術(shù)部位、術(shù)式和用物核查；手術(shù)標(biāo)本保存、登記、送檢等管理流程；遵醫(yī)囑正確實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥與治療；手術(shù)物品清點(diǎn)等）。，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。、預(yù)案，及執(zhí)行與演練記錄。、演練文件。、成效分析及持續(xù)改進(jìn)記錄、實(shí)例或數(shù)據(jù)。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。，每2小時清潔消毒一次。【B】符合“C”，并，有交接記錄。 有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。、崗位責(zé)任與工作流程的規(guī)定。、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。、措施執(zhí)行情況實(shí)施監(jiān)管/自查及發(fā)現(xiàn)存在問題、缺陷記錄。【A】符合“B”，并。【Ｃ】根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。解釋消毒供應(yīng)集中管理。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求?！荆隆糠稀埃谩?，并在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄?！綜】、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。（詳見 標(biāo)準(zhǔn)要求）【C】、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。 名詞解釋可追溯。包括6個月之內(nèi)的清洗、消毒資料；3年內(nèi)滅菌資料；對滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測、生物監(jiān)測方法的標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果，以及記錄的可追溯性?！綜】有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)。 抽查考核至少2名消毒供應(yīng)中心工作人員（至少包括1名護(hù)士）?！綜】，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)的不同時間版本，修訂內(nèi)容和時間加注標(biāo)注。【C】，考核合格。1名護(hù)士負(fù)責(zé)≤6名普通患者或≤3名重癥患者。【A】符合“B”，并。安全措施落實(shí)到位。，包括培訓(xùn)計(jì)劃與執(zhí)行文件?！綛】符合“C”，并，對存在問題有改進(jìn)措施。， 以及持續(xù)改進(jìn)的具體措施及其落實(shí)。工作制度與規(guī)范中有關(guān)傳染病患兒消毒隔離的規(guī)定、隔離措施與履職要求。，標(biāo)識清晰?！続】符合“B”，并對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率≥95%，評價改進(jìn)成效