【正文】 效的實例或數(shù)據(jù)證明。【C】、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。、護理部主任/副主任及至少5名在崗?？谱o理人員。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。 依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011 版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位?！綛】符合“C”，并，實行責(zé)任制整體護理模式?！綜】“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責(zé)任制。護士具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。、技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。個案追蹤2例住院手術(shù)病例。、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。【B】符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。，全部符合處理預(yù)案的要求。【A】符合“B”，并對在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。對疑難護理問題組織護理會診。【B】符合“C”，并。實地訪視不良事件報告單（不良）事件的教育和培訓(xùn)。（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。個案追蹤至少2例手術(shù)患者從進入手術(shù)區(qū)域到手術(shù)開臺的全過程。手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。、演練文件。≥90%。解釋實際屏障、緩沖間（帶）。開展工作成效評價并有持續(xù)改進具體措施。4．相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。【A】符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進。【B】符合“C”，并對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價。1 、護理人員崗位職責(zé)、新生兒護理常規(guī)、新生兒專業(yè)技術(shù)規(guī)范和“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”實施/演練開展監(jiān)督檢查與效果評價的記錄，以及提出的改進措施及其執(zhí)行記錄。、新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標(biāo)準(zhǔn)及其培訓(xùn)的規(guī)定，包括培訓(xùn)計劃與執(zhí)行文件。、新生兒奶具消毒規(guī)范的規(guī)定。46 / 46。.對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護理措施?！?名普通患者或≤2名重癥患者。、效果評價的記錄，以及體現(xiàn)工作持續(xù)改進的數(shù)據(jù)與實例。、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收,集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)的規(guī)定。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。護士、滅菌員、物品包裝、取送工人。，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。、空氣質(zhì)量、環(huán)境等監(jiān)測記錄。 。 ?！綜】?！綜】?！綜】?！綜】1 有護士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制?！綜】，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。、宣傳和促進等規(guī)定執(zhí)行落實情況實施追蹤、成效評價和持續(xù)改進記錄、數(shù)據(jù)和實例。、健康促進資料不同版本，更新內(nèi)容及時間有標(biāo)注。、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器的操作至少各1例。，包括執(zhí)行雙人查對簽名；規(guī)范操作與觀察；以及輸血反應(yīng)報告、處理等的規(guī)定與流程。有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施?！続】符合“B”，并對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。（可以是第三方）、改進措施的落實與記錄。，檢查結(jié)果評價、分析，以及提出的整改建議。護理人員外出進修、會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記、小結(jié)、匯報院內(nèi)護理人員培訓(xùn)的相關(guān)材料落實?？谱o理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。 有護士在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄。2．機動護士占護士總數(shù)比例?！菊{(diào)查訪談】。，并對落實情況的監(jiān)管記錄。 、用工形式、薪酬、休假、津貼、福利待遇、社會保險等信息的醫(yī)院護理人員名冊或數(shù)據(jù)信息。（重點是“合同制”管理的護士）【C】、崗位技術(shù)能力及要求。【B】符合“C”，并。、職責(zé)、常規(guī)執(zhí)行情況實施追蹤檢查、評價的形式與相關(guān)工作記錄/證明，以及實現(xiàn)持續(xù)改進的數(shù)據(jù)與實例。、修改和完善記錄/憑證。 、查對、交接班、安全輸血等制度培訓(xùn)、考核工作計劃與執(zhí)行文件。1訪談護理部主任/副主任，科護士長、護理單元護長及不同層級護士至少各3名?！綜】，推行責(zé)任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。（崗位調(diào)配、職稱晉升、職務(wù)聘任等）與護理績效分配方案、流程及實施記錄。醫(yī)院支持、保障護理管理體系有效運行的政策、措施，特別是護理人力資源配置與各個部門為護理管理工作提供支持、保障的政策、措施?！綜】（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標(biāo)管理。、計劃的主要內(nèi)容。，觀察或模擬5項護理基礎(chǔ)操作。、護理標(biāo)準(zhǔn)落實持續(xù)改進的相關(guān)數(shù)據(jù)、實例證明，以及護理工作患者滿意度。能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！綛】符合“C”，并護理部對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促。1解釋同工同酬【A】符合“B”，并。二、護理人力資源管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。 。個案追蹤—6份護理人員專業(yè)技術(shù)職稱晉升與聘用檔案。二、護理人力資源管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。（C2）。 。 （包括評估標(biāo)準(zhǔn)、范圍、流程、工具、安全防范及緊急處置等內(nèi)容）。 。、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。、科室對查對制度和遵照醫(yī)囑正確提供護理服務(wù)，及時觀察、處置患者用藥、治療反應(yīng)等規(guī)定執(zhí)行落實情況實施追蹤、成效評價和持續(xù)改進記錄、數(shù)據(jù)和實例。 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。【C】、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護士使用。 按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。 、護理病例討論及對疑難護理問題開展護理會診的規(guī)定及其執(zhí)行文件【B】符合“C”，并、病例討論和護理會診，解決患者實際問題?！綛】符合“C”，并（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)。【B】符合“C”，并“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員?！綛】符合“C”，并?！続】符合“B”，并護理部、院感部門對改進成效有評價?！秾？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃?！続】符合“B”，并“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。，以及證明實現(xiàn)持續(xù)改進的數(shù)據(jù)、實例。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護用品。%。，以及主管部門履職的記錄。 【A】符合“B”，并對培訓(xùn)計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。、考核計劃及執(zhí)行文件；相關(guān)人員考核檔案。%使用腕帶識別新生兒身份?！綛】符合“C”，并，護士洗手符合規(guī)范要求，細菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達標(biāo)。、奶瓶、奶嘴監(jiān)測記錄。.有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。【B】符合“C”，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求?，F(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。%。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后,對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理）及執(zhí)行文件。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄?！綛】符合“C”，并，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)≤10%。工作人員配備合理。、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施的規(guī)定。抽查考試至少5名護士