【正文】 理與監(jiān)測評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督?！綜】，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。，以及對手術(shù)室工作人員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、考核計劃與執(zhí)行文件。、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。、空氣質(zhì)量、環(huán)境等監(jiān)測記錄。、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。，使用者知其含義。消毒、滅菌人員由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一調(diào)配、管理。，每2小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔、消毒處理。（每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后,對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔、消毒處理）及執(zhí)行文件。，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。、存在問題及缺陷的記錄?！綛】符合“C”，并，有交接記錄?！?0%。，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實到位。，以及證明實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)、實例?！続】符合“B”，并，效果良好。%。 有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求?！綜】，周圍環(huán)境清潔，無污染源。、崗位責(zé)任與工作流程的規(guī)定。、護(hù)士、滅菌員、物品包裝、取送工人。護(hù)士、滅菌員、物品包裝、取送工人。解釋 職業(yè)防護(hù)。解釋實際屏障、緩沖間（帶）。，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護(hù)用品。，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道?！綛】符合“C”，并、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。，記錄存在問題與缺陷。、措施執(zhí)行情況實施監(jiān)管/自查及發(fā)現(xiàn)存在問題、缺陷記錄。 、發(fā)現(xiàn)問題時有分析與整改措施的記錄。開展工作成效評價并有持續(xù)改進(jìn)具體措施。 %執(zhí)行的數(shù)據(jù)證據(jù)。【A】符合“B”，并。%。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。【Ｃ】根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。、人力資源配備及護(hù)士長資質(zhì)材料。 。解釋消毒供應(yīng)集中管理。應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收,集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)的規(guī)定。（其中手術(shù)、導(dǎo)管、內(nèi)鏡、透析及至少1個省級以上臨床重點?？票夭椋?。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。4．相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。、檢修、處理的規(guī)定，以及執(zhí)行記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。，以及主管部門履職的記錄。臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。 、措施執(zhí)行情況實施監(jiān)管/自查及評價與監(jiān)督的記錄。 。建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。【C】、工作流程及應(yīng)急預(yù)案?！綛】符合“C”，并、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專科特色。，改進(jìn)工作。【A】符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見 標(biāo)準(zhǔn)要求）【C】、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。、消毒、滅菌效果監(jiān)測的崗位責(zé)任、工作要求及執(zhí)行記錄?！綛】符合“C”，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。 名詞解釋可追溯。（對影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳椋瑢崿F(xiàn)可追蹤。）【A】符合“B”，并“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄?！氨O(jiān)測制度”對CSSD工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測的記錄。包括6個月之內(nèi)的清洗、消毒資料；3年內(nèi)滅菌資料；對滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測、生物監(jiān)測方法的標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果，以及記錄的可追溯性。，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。、效果評價的記錄，以及體現(xiàn)工作持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)與實例。建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識?！綜】有崗位培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點?！綛】符合“C”，并對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價。 抽查考核至少2名消毒供應(yīng)中心工作人員（至少包括1名護(hù)士）。 【A】符合“B”，并對培訓(xùn)計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。、監(jiān)督的記錄，以及體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)及實例五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點資料審閱現(xiàn)場檢查結(jié)果 有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。.有新生兒病室工作制度、護(hù)理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。【C】，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。，突出專科性，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。、護(hù)理人員崗位職責(zé)、新生兒護(hù)理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范，以及突發(fā)事件應(yīng)急管理的規(guī)定，包括應(yīng)急預(yù)案。、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求?！綛】符合“C”，并，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核。、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時修訂。、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)的不同時間版本，修訂內(nèi)容和時間加注標(biāo)注?！続】符合“B”，并對科室落實“工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”演練效果有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。1 、護(hù)理人員崗位職責(zé)、新生兒護(hù)理常規(guī)、新生兒專業(yè)技術(shù)規(guī)范和“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”實施/演練開展監(jiān)督檢查與效果評價的記錄，以及提出的改進(jìn)措施及其執(zhí)行記錄。新生兒室護(hù)理人力資源合理配備，護(hù)士經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實施責(zé)任制護(hù)理。【C】，考核合格。、考核計劃及執(zhí)行文件；相關(guān)人員考核檔案。實地訪視新生兒病室。1名護(hù)士負(fù)責(zé)≤6名普通患者或≤3名重癥患者。【B】符合“C”，并護(hù)士按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格。，包括按照工作年限或職稱實施的分層培訓(xùn)、考核的規(guī)定及執(zhí)行記錄。【A】符合“B”，并。 ；具體改進(jìn)措施及其落實憑證?！?名普通患者或≤2名重癥患者。新生兒病室護(hù)理崗位設(shè)置與護(hù)理人力資源配置文件有護(hù)理專項質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實到位?！綜】，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。、新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項考核標(biāo)準(zhǔn)及其培訓(xùn)的規(guī)定，包括培訓(xùn)計劃與執(zhí)行文件。，有培訓(xùn)。，包括培訓(xùn)計劃與執(zhí)行文件。%使用腕帶識別新生兒身份。，符合新生兒護(hù)理要求?！綛】符合“C”，并，對存在問題有改進(jìn)措施。、安全管理自查與主管部門質(zhì)量與安全管理記錄。，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。【A】符合“B”，并按照專項護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。， 以及持續(xù)改進(jìn)的具體措施及其落實。 。.對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護(hù)理措施?！綜】。、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。、新生兒奶具消毒規(guī)范的規(guī)定。工作制度與規(guī)范中有關(guān)傳染病患兒消毒隔離的規(guī)定、隔離措施與履職要求?！綛】符合“C”，并，護(hù)士洗手符合規(guī)范要求，細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達(dá)標(biāo)。、奶瓶、奶嘴有細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達(dá)標(biāo)。、奶瓶、奶嘴監(jiān)測記錄。，標(biāo)識清晰。工作制度與規(guī)范中有關(guān)高危新生兒和疑似傳染病的新生兒隔離措施的規(guī)定。，有監(jiān)測記錄。新生兒病室醫(yī)院感染工作檢查、監(jiān)測及有關(guān)工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測記錄?！続】符合“B”，并對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率≥95%，評價改進(jìn)成效有記錄。主管部門對新生兒病室有關(guān)人員手衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)管并有持續(xù)改進(jìn)措施的記錄，以及體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)實例或數(shù)據(jù)。46 /